以社區健康服務中心為主體的高血壓病管理模式探索

陳 玲

（廣東省東莞市南城街道篁村社區衛生服務站，613110）

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以社區健康服務中心為主體的高血壓病管理模式探索

陳 玲

（廣東省東莞市南城街道篁村社區衛生服務站，613110）

目的 探討以社區健康服務中心為主體的高血壓管理模式的管理效果和其中存在的問題。方法 對56例高血壓患者的血壓、行為習慣、代謝指標等進行管理前后的比較。結果 高血壓患者采取規范管理后，存在不良行為習慣患者數量顯著減少(P＜0.05)；血壓控制患者數量增多，并且體質量指數、代謝指標與管理前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 對高血壓患者采取以社區健康服務中心為主的管理模式，可有效控制患者血壓，提高其生活質量。

高血壓；社區健康服務中心；管理模式

高血壓是一種常見慢性非傳染性疾病，已成為嚴重威脅人類健康的公共衛生問題。相關統計數據顯示[1]，全球高血壓患病率為23%，在我國30～75歲的成年人中，高血壓患病率為24.5%。目前，高血壓的控制和預防不容樂觀，其檢出率較低，僅50%左右，且治療控制率＜25%，而我國高血壓服藥率為14.9%、控制率為5.4%。因用藥不規范，導致高血壓治療與非治療患者的水平接近。目前，如何對高血壓病進行管理，是當務之急。充分利用社區健康服務中心所擁有的醫療資源進行高血壓病管理，是目前適合我國國情的最佳管理方式。本研究以我中心收治的56例高血壓患者為研究對象，探討以社區健康服務中心為主體的高血壓病管理模式的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月—2013年7月我社區健康服務中心收治的高血壓患者56例，所有患者均符合世界衛生組織(WHO)制定的高血壓診斷標準，均無嚴重并發癥，思維清楚、意識清晰、可獨立行走，排除繼發性高血壓。其中男31例、女25例；年齡30～75歲，平均(52.4±6.8)歲；病程1～19年，平均(6.5±2.8)年。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 建立社區高血壓病綜合防治網 已經確診為高血壓的患者，可進入社區健康服務中心網絡系統進行登記，根據患者情況建立家庭健康檔案和個人檔案及高血壓病的完善檔案。對患者的血壓、隨訪時間、飲食、體質量指數、生活習慣、用藥情況、并發癥、危險因素等進行評價。社區健康服務中心和醫院能夠使用網絡，對患者的病情上報，對資料進行傳送等。

1.2.2 雙向轉診 社區健康服務中心和醫院、慢病醫院可實現三位一體化，形成專業的體系，對高血壓患者進行有效管理，建立起連續雙向轉診模式。社區健康服務中心經義診和門診、健康體檢、免費測血壓等方式，對高血壓患者進行篩查，指導患者進行血壓監測，積極參與健康體檢；慢病醫生需要參與到心血管病查房過程中，提高管理力度；患者出院后48 h內，應該及時予以電話隨訪或上門探視[2]；若患者病情不穩定，要求患者回醫院檢查，制定詳細的診治方案，并隨時準備轉診。

1.2.3 提高社區健康服務中心的慢病團隊管理水平 社區的慢病管理團隊應該積極參與到冠心病、高血壓的培訓課程中，提升管理團隊的專業水平、健康教育技巧、與患者積極溝通的能力[3]。定期參與心血管科的查房工作，與患者接觸；社區慢病管理團隊需要定期開展例會，對目前的管理現狀、管理中所存在的問題進行分析，從而制定出合理的分工，明確各崗位職責，制定相應的標準和考核指標。

1.2.4 提高高血壓患者的自我管理能力 自我管理是一項有效管理模式，經過理論指導，讓患者能夠提高自我管理意識，建立自我管理信心。社區健康服務中心醫師可以采取不同的形式，對高血壓患者積極開展健康教育，使其能夠了解自我管理能力[4]。培養患者的健康概念以及高血壓疾病的可防可治信念；提高患者對治療、管理的依從性，了解高血壓的發病原因和危險因素，掌握自我評估技能；明確遵循治療方案對治療本病的重要性。

1.3 觀察指標 觀察患者的行為習慣、血脂、血壓、體質量指數等指標的變化情況，針對高血壓的分布情況，對管理效果進行評價。

1.4 統計學分析 將研究所得數據通過SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對高血壓患者采取規范管理后，有不良行為習慣的患者數量顯著減少(P＜0.05)，見表1；血壓得以控制的患者數量增多，且體質量指數和血壓控制情況、代謝指標與管理前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

對高血壓患者采取以社區健康服務中心為主體的管理模式，是近幾年開展的新型醫學管理模式。社區健康服務中心與慢病醫院、綜合醫院共同參與形成的社區高血壓防治模式，以社區健康服務中心為主體的管理體系改變了以往較為單一的管理觀念，使人的心理、生理與社會管理結合，調動患者參與到管理過程中的積極性，在控制高血壓患者并發癥和病情發展中，起到積極作用[5]。目前，國內許多地方開始開展以社區服務中心為主體的高血壓管理模式，高血壓患者的危險因素與血壓均得到了較為理想的控制，取得了較為顯著的成效。本研究中，以雙向互動管理和自我管理模式，讓患者能夠積極參與到管理過程中，形成和諧的管理氛圍。國內學者認為[6]，降低高血壓患者致殘率、患病率和致死率，最主要的措施就是采取社區防治方法，實施連續性、個體化、綜合性的社區衛生服務，是防治高血壓的有效方法。

目前，國內尚未建立統一、合理的高血壓社區管理模式，仍處于探索階段，其網絡系統中也存在諸多缺陷，患者依從性較差，導致血壓控制達標率較低；醫生責任心和專業水平有較大差異，致使高血壓的管理工作也存在差異性；我國醫療資源配置的不合理性，導致人民群眾的健康需求和醫療配置脫節，城市醫院集結了高學歷、高素質的醫療人才以及先進醫療設備，而上述醫療資源在基層醫院則極為缺乏。

表1 管理前后不良行為習慣患者情況 (例)

以社區健康服務中心為主，對高血壓患者采取一體化、連續性的管理，能有效改進目前管理中存在的問題，充分利用醫療資源，符合目前我國的國情，為建立高血壓病管理模式提供依據。

[1] 楊小芬，楊意雙．中醫“治未病”理論在社區高血壓病管理中的應用[J]．求醫問藥：學術版，2012，10(7)：384．

[2] 張曉英．菜單式惠民合同在社區高血壓病管理中的經驗探討[J]．內蒙古中醫藥，2010，29(22)：108．

[3] 朱慧楠，王桂云，林延明，等．高校社區高血壓病管理特點及管理思路[J]．中華全科醫師雜志，2012，11(2)：123．

[4] 倪劍良．高血壓病管理模式探討[J]．中國社區醫師：醫學專業，2012，14(33)：303．

[5] 范嶸．中醫健康教育在社區高血壓病管理中的應用[J]．中國社區醫師：醫學專業，2011，13(25)：267．

[6] 張世幸，劉仰斌．健康教育在社區高血壓病管理中的應用[J]．贛南醫學院學報，2013，33(1)：109-110．

Model Exploration of Community Health Service Center as the Principal Part for Hypertension Management

Chen Ling
(Huang village community health service station of Nancheng Street of Dongguan, Guangdong 613110, China)

ObjectiveTo explore the effect and problem of hypertension management model which the community health service center was employed as the principal part.MethodsThe blood pressure, behavior habits, and metabolic index of 56 cases with hypertension were compared before and after the management.ResultsThe number of patients with unhealthy behavior habits decreased apparently(P＜0.05). The number of patients with blood pressure well-controlled increased. The body mass index and the metabolic index changed apparently(P＜0.05).ConclusionThe model of the community health service center as the principal part for hypertension management controlled the blood pressure well and improved the quality of life of the patients.

hypertension; community health services center; management model

1672-7185（2014）23-0025-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.016

2014-05-05）

R54

A