7 508 份運行病歷質量缺陷原因分析及改進措施探討

王 淼，陳 萍，吳佳璇，張學霞

（酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000）

病歷是醫療工作的全面記錄，反映疾病診斷、治療及轉歸的全過程[1]，是醫療質量的充分體現[2]，也是醫療安全的保證[3]。運行病歷是在患者診療期間醫護人員書寫尚未歸檔的法律文書[4]。運行病歷的質量不但反映醫院的業務水平、學術水平及管理水平，也是處理醫療糾紛、判定法律責任的重要依據，又是患者健康檔案和醫療保險的依據，更是考核醫務人員醫德、評價醫療服務質量的主要依據[5，6]。所以，病歷質量是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理的重要內容。如何強化病歷質量管理，提升醫療服務水平，提高患者及社會滿意度，成為醫院管理者關注的焦點問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取2012 年12 月至2013 年11 月我院28 個臨床科室在院運行病歷7 508 份。

1.2 方法

由質控科每月組織人力（主要是科主任/副主任，副高以上院、科兩級病歷評審專家）對全院28 個臨床科室進行醫療質量督察，重點是對在院運行病歷質量進行全面檢查評價、分析反饋并納入績效考核。以衛生部制定的《病歷書寫基本規范（2010版修訂本）》與《電子病歷基本規范（試行）》《住院病歷質量考評標準》《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》等病歷管理標準為依據，對7 508 份運行病歷的書寫質量進行全面質控。

按月形成質量分析報告，對存在問題與缺陷進行原因分析并提出整改措施，追蹤評價改進成效，促使病歷質量持續提升。

2 結果

表1 全院各臨床科室運行病歷質量檢查缺陷內容及分布情況（份）

2012 年12 月至2013 年1 月我院共組織醫療質量督察21次，抽查全院各臨床科室運行病歷7 508 份，占全部在院病歷的63.26%。其中合格病歷6 692 份，合格率為89.13%；缺陷病歷816 份，缺陷率為10.87%，較2012 年下降6.73%。質控成效顯著。全院各臨床科室運行病歷質量檢查缺陷內容、分布情況及缺陷率統計見表1、2。

3 主要問題

（1）病歷書寫的及時性與規范性落實不夠；

（2）三級醫師查房等醫療核心制度執行不到位。

4 質量缺陷原因分析

（1）部分醫務人員法律意識淡薄，對病歷的法律證據作用認識不夠，自我保護意識不強，導致思想及行動上的松懈。科主任作為科室質量與安全管理第一責任人，對質量與安全管理及持續改進的相關任務組織落實不夠。

（2）病歷書寫規范等相關質量管理制度、規范執行不到位。臨床醫師對《病歷書寫基本規范》（國家衛生部醫政司2010 年版）及醫院有關病歷書寫制度的學習落實不夠，科內質控小組及院、科兩級病歷評審專家對病歷質量監管不夠。

表2 全院各臨床科室運行病歷各項目缺陷率統計（%）

（3）運行病歷書寫的及時性、完整性、連續性不夠，特別是入院志，首次病程記錄，日常病程記錄及手術前后各種記錄，特殊檢查治療、會診、搶救等重要記錄內容未按要求時限完成。

（4）在診療活動中，查對制度、首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度等核心制度的落實及診療護理規范、指南的執行不到位、不規范。病歷中未及時反映上級醫師對患者的診斷、治療、處理意見，應邀會診醫師未能認真填寫會診記錄并簽名，危重癥患者救治及報告書簽發等尚欠規范。

（5）各種知情告知制度及醫患承諾書的執行不到位。臨床醫師對落實各種知情同意的重要性認識不足，是導致病歷質量缺陷乃至醫患糾紛的重要原因。

（6）病歷質量管理和科室質量管理監督機制不健全。各科室對病歷質量關鍵環節和重點內容的質量管理職責、標準及措施落實不夠，安全隱患多，各主管、監管部門職責履行不到位，考核力度不夠，持續改進成效差，無法長期保證病歷質量。

（7）上級醫師指導把關不嚴謹。部分病歷完成人員為無證醫師（包括已通過考試執業證正在辦理人員）、本院轉科醫師、進修或實習醫師，但帶教教師對審核簽名的重要性和必要性認識不足，以致漏簽、忘簽、不簽，為醫療糾紛的發生埋下隱患。

（8）輔助檢查報告單質量缺陷。各種化驗單、報告單、配血單粘貼不及時，導致相應診斷和治療文件缺失，影響醫師對病情的分析，增加診治時間。

5 改進措施

5.1 統一思想，提高認識

病歷的質量管理，尤其是運行病歷的質量管理是醫院管理的重要環節，由病歷質量缺陷引發的醫療糾紛屢見不鮮[7，8]。因此，及時、規范、認真、準確書寫病歷既是每個臨床醫師的責任，也是維護患者權益的體現。

（1）提升醫務人員法律意識。加強醫療法律法規及規章制度培訓，加強《醫療機構病歷管理規定》、衛生部《病歷書寫規范》及《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》等法律法規的學習，提高臨床醫師的法律意識[9]，堅持客觀、真實、準確書寫病歷原則。

（2）提升醫務人員質量意識。醫院領導、質量管理部門、臨床科室負責人、醫護人員等應全員接受全面質量管理培訓與教育，掌握并能熟練應用質量管理工具，樹立牢固的質量意識，推行全員、全程質量監督。

（3）提升醫務人員服務意識。結合黨的群眾路線教育實踐活動，正風肅紀、端正態度，使醫務人員牢記“救死扶傷，為人民服務”的宗旨，全心全意為患者服務。

5.2 建章立制，注重落實

（1）建立健全院、科兩級質量管理體系，完善醫院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門以及科室質量與安全管理小組建設，明確各自管理職責。建立醫院質量管理架構，充分體現院長的第一責任人作用[10]。

（2）補充完善病歷質量管理和持續改進的實施方案及配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標等，完善病歷質量評價體系及管理流程，制定具體的病歷質量管理制度及核心制度。

5.3 加強培訓，注重考核

根據不同崗位，有計劃、有組織、分步驟展開對臨床醫師的培訓考核。

（1）不斷強化病歷書寫基本功，加強內涵質量建設，提高醫師人文素養。認真學習《病歷書寫規范》等一系列規章制度，嚴格執行《十四項醫療核心制度》，結合醫院實際，鞏固提升醫師業務技能和文字水平。

（2）加強“三基三嚴”培訓，將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓及“三基”培訓的主要內容，并將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核。

5.4 加強環節質控，前移管理關口

（1）做好日常醫療質量督察工作，落實職能部門監督職能。質控科每月組織科主任、病歷評審專家對全院28 個臨床科室的運行病歷完成情況進行至少一次檢查，并進行分析評價，按PDCA 循環原理進行持續改進。

（2）加強運行病歷網絡質控。借助電子病歷系統質控平臺對住院病歷的完成時限、內容完整性及檢驗報告單等的閱讀分析進行統計匯總，及時反饋至科室，授權整改[11，12]。

（3）落實好醫療質量和安全月分析評議制度。每月由院長主持召開一次全院醫療質量和安全分析評議會，對存在的問題進行分析，每季度邀請市衛生局分管領導和相關業務處室參加評議。

（4）嚴格執行我院《運行病歷質量監控管理規定及評審獎懲辦法（試行）》《終末病歷質量管理方案（試行）》等相關質控管理規定，將病例質量考核結果與月績效考核、年終評優選先等掛鉤，獎懲結合。年終舉辦優秀病歷巡回展評，明確病歷質量改進方向。

5.5 健全醫療質量關鍵環節和重點部門質量管理監督機制

健全重點人群、重點環節、重點病例、重點部門等質控關鍵點的督察機制，從環節流程上確保病歷質控的有效性[5]，保證持續改進成效，確保醫療質量與安全。

5.6 加強各種知情管理相關制度與程序的執行落實

重視檢查、治療前的風險評估及告知，管床醫師、手術醫師、上級醫師要認真履行各項知情告知義務，規范告知行為。

5.7 加強疑難急危重癥、手術患者的轉診、轉科、圍手術期病歷管理

重視科室間協作，實現病歷資料無縫對接，為患者提供不間斷醫療服務。

5.8 規范執業行為，持證上崗

無證醫務人員所寫病歷必須由上級醫師修改、審核簽名，規范醫療行為，提升醫療服務質量。

6 結論

要實現病歷質量和醫療質量管理的持續改進，就要把好運行病歷質量關，即從環節質控入手，推進全員、全面、全程醫療質量監督。建立健全醫療質量管理和持續改進方案、配套制度、考核標準、質量指標、考核體系和管理流程等，加強操作規范與診療指南的執行；嚴格落實醫療質量核心制度，堅持“三基三嚴”培訓與考核，進行全員培訓教育，樹立牢固的質量與安全意識；建立完善電子病歷質量管理監控平臺及整體質量管理信息數據庫；定期進行醫療質量月分析，做好科室自查及質量管理部門督察工作，充分發揮科室負責人、院科兩級病歷評審專家及科內質控小組在病歷質量管理中的作用，實施獎罰結合，落實持續改進；前移病歷管理關口，不斷減少病歷運行環節的質量缺陷，確保終末質量，依PDCA 循環原理切實促進病歷質量和醫療質量的持續改進與全面提升。

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