右旋美托咪定對丙泊酚抑制氣管插管交感反應EC50的影響

張耀之 ,曾靜賢 ,李玉娟

(1.暨南大學醫學院第五附屬醫院清遠市人民醫院麻醉科,廣東清遠511500;2.中山大學附屬第二醫院麻醉科)

氣管插管是全身麻醉時誘發患者心血管反應的一種主要傷害性刺激因素,氣管插管可通過神經反射引起交感神經興奮,釋放兒茶酚胺,引起BP升高,HR增快[1]。右美托咪定有鎮靜鎮痛的作用,在氣管插管中起輔助作用,麻醉誘導前靜脈輸注右美托咪定1.0 μg/kg有助于抑制氣管插管時的心血管反應[2]。右美托咪定是繼可樂定之后特異性更強的α2腎上腺素受體激動劑,具有鎮靜、抗焦慮、抗應激反應的作用,可以減少吸入、靜脈麻醉劑的用量并減輕氣管插管引起的高動力學反應。本研究探討右美托咪定聯合丙泊酚對氣管插管時的心血管反應的抑制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1月～9月ASA(American Society of Anesthesia)Ⅰ～Ⅱ級擬在氣管內全麻下行手術治療的成年病人57例,年齡18～60歲,隨機分為高劑量組(1.0 μg/kg右旋美托咪啶,19例)、低劑量組(0.5 μg/kg右旋美托咪啶,20例)和芬太尼組(2 μg/kg,18例)3組。有下列情況者將被排除:腦、心、肺、肝、腎疾患影響相應器官功能者;高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、酸堿電解質平衡紊亂、發熱、長期酗酒和長期使用精神藥品者;術前1個月有使用右旋美托咪啶等α2受體激動藥及其他影響實驗結果的藥物者;困難插管或既往有困難插管史或可疑困難插管者。患者的一般情況、年齡、性別、體重、心率(HR)、平均壓(MAP)等3組間比較無統計學意義(P＞0.05),具有可比性(見表1)。本方案通過本院醫學倫理學委員會同意,征得病人及家屬同意,通過預實驗開展本研究。

1.2 方法

所有患者不用術前藥,入室后建立靜脈通路,每小時輸注復方乳酸鈉注射液10 mL/kg,心電監護和橈動脈穿刺置管,監測動脈血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳濃度,監測鎮靜深度(BIS)。

三組藥物均恒速15 min微泵輸注完,同時丙泊酚血漿靶控輸注開啟,15 min即進行氣管插管,插管前3 min給于順阿曲庫銨0.2 mg/kg。按序貫法測定丙泊酚TCI的EC50值:根據預實驗,設定各組第1例丙泊酚TCI的血漿靶控目標濃度,根據序貫法決定下例患者的血漿靶控目標濃度,若氣管插管交感反應為陽性則升一階梯,反之則降一階梯(每階梯濃度為0.5 μg/mL),依次類推,出現6個交叉則結束實驗。改良寇式法[3]計算出3組丙泊酚EC50及95%可信區間。氣管插管反應的標準:氣管插管后3 min內MAP波動幅度超過基礎水平15%和/或HR＞90次/min。觀察氣管插管前后平均壓、心率和鎮靜深度(BIS)的變化。

表1 三組全麻患者一般情況的比較

1.3 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件處理數據,計量資料以±s表示,組間比較采用方差分析,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 三組間EC50值的比較

丙泊酚TCI抑制氣管插管交感反應的EC501 μg/kg右旋美托咪啶時為 3.92 μg/mL(95% 可信區間為3.69 ～4.14 μg/mL),0.5 μg/kg右旋美托咪啶時為 4.75 μg/mL(95%可信區間為 4.50～5.00 μg/mL),2 μg/kg 芬太尼時為 4.17 μg/mL(95%可信區間為3.96～4.37 μg/mL)。

對3組數據進行方差分析,高劑量組低于芬太尼組,但差異無顯著性(P＞0.05);高劑量組低于低劑量組(P＜0.05),芬太尼組低于低劑量組(P＜0.05)。見圖1。

圖1 三組患者丙泊酚TCI抑制氣管插管交感反應情況的比較 A:高劑量組;B:低劑量組;C:芬太尼組

2.2 各組血流動力學變化的比較

從表2可見,各組患者誘導和氣管插管過程中血流動力學改變均在正常范圍內。3組患者HR和MAP的基礎值(T0)差異無統計學意義(P＞0.05)。高劑量組和芬太尼組患者在氣管插管前(T15)和插管后1 min(T16)HR和MAP值接近,差異無統計學意義(P＞0.05)。低劑量組患者HR在氣管插管前(T15)和插管后1 min(T16)比芬太尼組和高劑量組患者高(P＜0.05),MBP在插管后1 min(T16)比芬太尼組和高劑量組患者高(P＜0.05)。

表2 3組患者氣管插管過程中血流動力學變化的比較

2.3 各組BIS的比較

各組患者BIS值在誘導過程中逐漸降低,氣管插管前降至最低,達到相同的麻醉深度,插管后3組BIS值均略增加,3組差異無統計學意義(P＞0.05,表3)。

表3 3組誘導和氣管插管過程BIS值變化

2.4 各組不良反應發生情況的比較

受試患者麻醉滿意,氣管插管均一次成功,氣管插管時患者都無嗆咳體動反應,術中各組患者均未出現心率、血壓異常情況(HR＜45次/min,SBP＜80 mmhg,DBP＜50 mmHg,MAP＜60 mmHg),術后回訪患者均無術中知曉。

3 討 論

右旋美托咪啶是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,是美托咪啶的右旋異構體,屬咪唑類衍生物。右旋美托咪啶起效時間約為15 min,持續輸注1 h達到峰濃度。該藥為高脂溶性,其快速分布半衰期(t1/2)大約為6 min,終末清除半衰期(t1/2)大約為2 h[4]。右美托咪啶藥物的推薦劑量為1.0 μg/kg,10 min泵注完。本研究在預實驗中發現以此劑量和速度輸注右旋美托咪啶時患者心動過緩發生率高,而15 min泵注則明顯減少了心動過緩的發生。所以本研究右美托咪啶最大劑量選擇1.0 μg/kg泵注 15 min。

本研究芬太尼組選擇小劑量芬太尼與丙泊酚TCI聯合輸注,如果把芬太尼換為生理鹽水,對比性更強,但臨床上單純用丙泊酚誘導插管使用劑量很大,對血流動力學影響更大,而芬太尼是常用的與丙泊酚聯合誘導插管的藥物,可用于抑制氣管插管的心血管反應[5]。考慮到患者安全性問題,因此本實驗采用小劑量芬太尼與丙泊酚聯合應用作為實驗對照的芬太尼組,與不同劑量右美托咪啶聯合丙泊酚抑制氣管插管的交感反應進行比較。

文獻報道不同劑量右美托咪定在麻醉誘導氣管插管中輔助抑制引起的心血管作用呈劑量依賴性,作用明顯[5]。右美托咪定能夠顯著地降低全麻氣管插管時七氟醚麻醉ED50值[7]。充分體現了右美托咪定增加誘導時期循環穩定性的作用,右美托咪定的鎮靜鎮痛作用抑制了應用喉鏡及氣管插管時應激反應引起的兒茶酚胺釋放增加有關[8]。

有研究報道右美托咪定使丙泊酚TCI意識消失的EC50為2.94 μg/mL,比丙泊酚TCI意識消失時的丙泊酚血漿靶濃度EC50(3.67 μg/mL)低[9]。也有研究報道右美托咪定聯合丙泊酚麻醉在氣管插管中的應用未出現嚴重不良反應[10]。Dutta等[11]研究發現右美托咪定可減少丙泊酚誘導和維持量,使EC50減少 40%(由 6.63 μg/mL 降至 3.89 μg/mL)

本研究結果發現,1 μg/kg右美托咪啶的影響與2 μg/kg芬太尼影響相當,大于 0.5 μg/kg右美托咪啶時,血流動力學波動比較平穩,BIS麻醉深度監測值表示深度合適;3組BIS值在插管前均逐漸降低,到插管時BIS值都達到麻醉深度,插管刺激3組均有升高趨勢,3組插管后BIS平均變化均沒有超過插管前的15%,所有病人術后回訪無術中知曉的發生。

綜上所述,1 μg/kg右美托咪啶對丙泊酚抑制氣管插管交感反應臨床效果明顯,安全可靠。

[1]Kanaidel M,Fukusakil M,Tamural S,et al.Hemodynamic and catecholamine responses during tracheal intubation using a lightwand device(trachlight)in elderly patients with hypertention[J].Anesth,2003,17(3):161-165.

[2]Kunisawa T,Nagata O,Nagashima M,et al.Dexmedetomidine suppresses the decrease in blood pressure during anesthetic induction and blunts the cardiovascular response to tracheal intubation[J].Clin Anesth,2009,21(3):194-199.

[3]徐端正編著.生物統計在藥理學中的應用[M].北京:科學出版社,1986:315-318.

[4]Christiane Correa-Sales.A hypotic response to dexmedetomidine,an A2 agonist,is mediated in the Locus corruleus in rats[J].Anesthesiology,1992,76:948-955.

[5]Ko SH,Kim DC,Han YJ,et al.Small dose fentanyle:optimal time of injection for blunting the circulatory responses to tracheal intubation[J].Anesth Analg,1998,86(9B):658-661.

[6]胡憲文,張野,孔令鎖,等.不同劑量右美托咪定抑制氣管插管誘發患者心血管反應效應的比較[J].中華麻醉學雜志,2010,30(11):1304-1306.

[7]周冬青,謝海,馬乃全,等.右美托咪定對全麻氣管插管時七氟醚半數有效量值的影響[J].廣東醫學,2012,33(18):2834-2835.

[8]張貝,孟凡民,張加強,等.右美托咪定對七氟醚吸入誘導喉罩插入時應激反應及腦電雙頻指數的影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(4):320-322.

[9]夏朋,郎堡,張巖,等.右美托咪定對丙泊酚靶控輸注意識消失半數有效濃度的影響[J].中國實用醫藥,2012,7(11):43-45.

[10]彭嬌珍.右美托咪定聯合丙泊酚麻醉在氣管插管中的臨床應用[J].臨床肺科雜志,2013,18(6):1153-1154.

[11]Dutta S,Karol MD,Cohen T,et al.Effect of dexmedetomidine on propofol requirements in healthy subjects[J].Pharm Sci,2001,90:172-181.