PFNA治療老年股骨轉子間骨折68例臨床分析

(南華大學附屬第一醫院骨科,湖南衡陽421001)

股骨轉子間骨折在老年人中是常見的骨科疾病,隨著我國老齡化的進程,發病率逐年升高,因非手術治療容易引發較多嚴重的并發癥,影響患者的生活質量及生存率[1],因此絕大部分身體條件許可的患者選擇了內固定手術治療。近年來,在內固定的選擇上,股骨近端抗旋轉型髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)[2]逐漸為大家所認可。本院自2011年10月～2013年6月對68例老年股骨轉子間骨折患者采用牽引床閉合復位PFNA內固定手術,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例老年股骨轉子間骨折患者,男46例,女22例,年齡68～85歲,平均76.5歲。右側51例,左側17例。其中患有高血壓57例,糖尿病3例,腦梗4例;按AO分型,A1型18例,A2型36例,A3型14例。12例于入院后3天內行手術,余56例于傷后3～10天內手術,其中對50例骨折端有多個碎骨塊的患者術前行CT三維重建檢查明確骨折塊移位情況。

1.2 手術方法

所有患者均采用硬腰聯合麻醉。平臥于牽引床上,對患肢進行牽引,內收內旋復位骨折端,必要時可在患側臀部下墊軟墊協助復位,健側肢體置于腿架上,C臂機置于兩腿間進行透視,正、側位確認骨折端位置后(圖1A～C),再于大轉子近端約2～5 cm處作長約3.0 cm外側切口,鈍性分離軟組織,顯露大轉子頂點,并于此處(正位在大轉子頂點,側位在大轉子前三分之一處)使用尖錐開孔,置入導針并確認其位置,再置入術前測量好的合適大小的PFNA主釘,透視確認位置合適后,再通過瞄準器沿股骨頸方向置入導針,注意保持一定的前傾角,透視確認導針的位置:正位上位于股骨頸的下三分之一至二分之一處、側位上位于股骨頸的中心(圖1D～F),導針尖端位于股骨頭軟骨下骨0.5～1.0 cm處,拔出導針,置入合適長度的螺旋刀片,透視確認位置后,鎖定螺旋刀片,適當放松患肢的牽引以使骨折端加壓,置入遠端鎖釘及尾帽。C臂再次確認鎖釘的位置,沖洗傷口后予以閉合,因出血量少,不需留置引流管。

1.3 術后處理

術后使用1天抗生素,合并內科疾病者繼續內科方面的治療;術后第2天開始皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓形成,如果患者生命體征平穩,同日復查X片;術后第2天指導患者自主翻身并協助其在床上、床旁短坐,主動或被動活動足趾及踝、膝關節,如果患者一般情況允許,術后復查X片示骨折端及內固定位置良好術者,術后第3天就可在家屬協助下依次在床旁短時間站立及扶助行器下床行走(術前有腦梗且行動不便患者可坐輪椅),行走時間每次不超過15 min,視傷口愈合情況于12天左右拆除縫線。術后門診每1個月復查一次,觀察骨折愈合情況及內固定位置,同時指導患者康復鍛煉。

圖1 牽引床閉合復位PFNA內固定治療股骨轉子間骨折術前、術中、術后影像學照片 A:術前骨盆正位X片;B:術前骨折端三維CT;C:術中牽引復位C臂透視骨折端正位片;D:術中置入螺旋刀片透視正位片;E:術中置入遠端鎖釘透視正位片;F:術后復查骨折端正位X片

1.4 療效評定標準

按Harris髖關節評分標準進行療效評估[3]。

2 結 果

本組68例老年股骨轉子間骨折患者均采用牽引床閉合復位PFNA內固定手術,術后所有患者均獲隨訪,時間為6～25月,平均16.8個月,隨訪發現本組所有病例均無術后感染、內固定失敗的發生,所有患者獲得骨性愈合(局部無叩擊痛及異常活動,X線片顯示骨痂通過骨折線或骨折線消失或接近消失,時間約6個月),術后髖關節功能采用Harris髖關節評分標準進行療效評估,優良率達91.2%,其中4例患者因術前就患有腦梗,患肢肌力差,2例患者術后主動康復鍛煉不夠,因此這6例患者術后行走功能恢復仍欠理想,PFNA內固定手術治療老年股骨轉子間骨折總的療效滿意。

3 討 論

股骨轉子間骨折在老年人中發病率高[1],采取非手術治療需長期臥床及患肢的牽引,容易產生墜積性肺炎、骶尾部的壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染等諸多并發癥,嚴重影響患者的生活質量及生存率,因此對于身體條件許可的患者應盡量選擇手術治療[4]。在內固定的選擇上,以PFNA為代表的髓內釘系統以其創傷小、內固定穩定、并發癥少、操作簡單等優點逐漸為大家所認可[5]。

3.1 術前準備及手術時機

老年股骨轉子間骨折患者大部分都存在相關的內科疾病[6],在本組的68例病例中患有高血壓者57例,糖尿病患者3例,腦?；颊?例且傷前就伴有肢體活動障礙,所有病例均常規行心肺功能、骨密度、X線及血液學(D-二聚體、凝血功能)檢查,入院后常規行患肢皮膚牽引,同時請相關科室會診,協助處理內科疾病。本組的68例病例,按AO分型,A1型18例,A2型36例,A3型14例,術前50例病例行CT三維重建檢查,明確骨折端的移位情況。術前囑患者深呼吸以鍛煉肺功能、預防肺部感染,主動活動足趾及踝關節預防深靜脈血栓,對腦梗患者入院后即行低分子肝素抗凝治療,這樣做有利于降低術后發生腦梗加重及肺栓塞、深靜脈血栓的風險,但是術前一天停用,這可預防硬膜外麻醉導致椎管內出血的并發癥發生。術前在模板上測量好健側肢體長短及髓腔大小,準備好術中可能選用的髓內釘主釘及螺旋刀片的型號[7]。如果患者病情穩定,做好術前準備后應盡早手術,因為患者臥床時間越長,發生并發癥的風險越大,甚至喪失手術機會,在本組的68例病例中,12例于入院后3天內行手術,余56例視內科疾病穩定情況,分別于傷后3～10天內手術[8]。

3.2 術中復位及固定

患者術中復位固定要注意以下幾個問題:(1)牽引復位及切口的選擇:患肢先于外展位牽引[9],糾正骨折端的短縮及內翻畸形,再內收、內旋牽引,復位骨折端(尤其對肥胖患者更重要),正側位透視確認骨折端位置理想后再于大轉子近端約2～5 cm處作長約3.0 cm外側切口,對于骨折端復位困難的可在患側臀部下墊軟墊或有限切開撬撥骨折端協助復位[10]。(2)髓內釘開孔部位及主釘、螺旋刀片型號的選擇:髓內釘開口的位置和方向對正確置入髓內釘至關重要,即使位置稍有偏差也會導致無法置釘或者使骨折端的位置發生分離,陷入兩難局面,正確的位置應在大轉子頂點處(正位在大轉子頂點,側位在大轉子前三分之一處)使用尖錐開孔,視骨折端及骨的質量情況決定是否擴髓,置入導針并確認其位置,再置入術前測量好的合適大小的PFNA主釘(如果技術熟練也可直接置入主釘),術中使用型號最多的是:大小為8～10 mm,長度為180～200 mm的主釘,其位置應位于股骨的髓腔中心,螺旋刀片使用型號最多的是:長度為75～90 mm,螺旋刀片的理想位置應在透視下正位上位于股骨頸的中下三分之一至二分之一處、側位上位于股骨頸的中心,導針尖端位于股骨頭軟骨下骨0.5～1.0 cm處。(3)骨折端的加壓及遠端鎖釘、尾帽的安裝:裝好主釘及螺旋刀片后應適當放松牽引,使骨折端獲得適當加壓,再通過瞄準器置入遠端鎖釘及尾帽,對于年齡較大、肥胖等安裝尾帽困難,預期不會再取出髓內釘的患者也可不安裝尾帽。

3.3 術后處理及康復鍛煉

PFNA手術患者術中不會有較多的顯性出血,但是由于存在髓腔內的隱性出血[11-12],而且絕大部分老年患者術后飲食一般欠佳,因此對于術后患者應注意適當補液及營養支持,維持水電解質的平衡,更應勤查血常規及肝腎功能電解質,必要時予以輸血、白蛋白等;術后應積極預防深靜脈血栓的發生,每天予以皮下注射低分子肝素5 000單位,術后如果患者病情穩定、復查X片示骨折端及內固定位置良好,盡早協助患者自主翻身并在床上、床旁短坐,主動或被動活動足趾及踝、膝關節,術后第3天就可在家屬協助下依次在床旁短時間站立及扶助行器或拐杖下床行走(術前有腦梗且行動不便患者可坐輪椅),行走時間每次不超過15 min,術后視傷口愈合情況于12天左右拆除縫線。術后門診每1個月復查一次,觀察骨折愈合情況及內固定位置,同時指導患者康復鍛煉。因大部分患者還患有骨質疏松癥,因此術后抗骨質疏松的治療也非常重要,在本組病例中,對有骨質疏松癥患者術后常規皮下注射鮭魚降鈣素及口服鈣劑、維生素D,同時加強營養、適當鍛煉、接觸陽光防止再次發生骨折。

總之,對老年股骨轉子間骨折患者,如果有手術條件應盡早行手術治療,預防墜積性肺炎、骶尾部的壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染等諸多并發癥的發生,降低死亡率,提高患者的生活質量。

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