腹部閉合性損傷的診斷與治療分析

劉杰凡

江蘇省常熟市第二人民醫院肝膽外科，江蘇常熟 215500

腹部閉合性損傷的診斷與治療分析

劉杰凡

江蘇省常熟市第二人民醫院肝膽外科，江蘇常熟 215500

目的 研究分析腹部閉合性損傷的臨床診斷和治療方法。 方法 回顧性分析該院于2008年2月—2014年3月收治的74例腹部閉合性損傷患者的臨床資料，總結分析其診斷方法及治療方法。 結果 74例腹部閉合性損傷患者中，腹部多個臟器損傷16（21.62%），合并有腹部外其他部位損傷12例（16.22%），包括四肢骨折6例、骨盆骨折5例、顱腦外傷1例；采取保守治療11例（14.86%），手術治療63例（85.14%）；治愈 72例（97.30%），死亡 2例（2.70%）。 結論 對于腹部閉合性損傷，準確的早期診斷具有重要意義，早發現、早治療，才能避免延誤病情，挽救患者生命。

腹部閉合性損傷；診斷；治療

腹部閉合性損傷是普外科常見的急腹癥之一，其致傷因素較為復雜，多伴有腹內多臟器損傷，或者合并有腹部以外其他部位損傷，極易掩蓋患者的臨床表現及體征，使得該病的臨床診治更為復雜，極易出現漏診、誤診現象，造成嚴重后果，甚至危及患者生命[1]。該研究對該院于2008年2月—2014年3月收治的74例腹部閉合性損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組74例病例均為該院收治的腹部閉合性損傷患者，男50例，女24例，年齡13歲～73歲，平均年齡（48.2±6.7）歲，受傷至入院時間0.5 h～6 d，平均時間（2.1±1.5）d。臨床表現：持續性腹痛72例，惡心、嘔吐65例，休克39例，呼吸困難7例。

1.2 輔助檢查

所有患者入院后，均迅速給予常規檢查。血常規：紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）及紅血球壓積明顯降低46例（62.16%），白細胞和中性粒細胞均有不同程度的升高[2]。腹腔穿刺68例次，陽性62例（91.18%）。根據患者病情行CT或B超檢查60例次，陽性56例（93.33%）。X線檢查56例次，發現膈下有游離氣體32例（57.14%）。

1.3 診斷方法

外科醫生接診到外傷患者時，應詳細詢問其病史資料，給予常規體格檢查，包括血壓、心肺聽診、腹部觸診等項目，以初步掌握患者傷情、癥狀及體征等情況，若存在腹部損傷的癥狀或體征，則應懷疑腹部閉合性損傷的存在，根據臨床經驗迅速做出初步判斷，酌情安排有針對性的輔助檢查，以進一步證實猜想[3]。主要輔助檢查：①Cell-DYN3200血細胞分析儀進行血常規檢測；②行腹腔穿刺術，仔細觀察腹腔積液，并進行培養；③采用SCT-4800TEX線斷層掃描機進行CT檢查；④PL-2018CIV型B超機進行B超檢查；⑤DF-323H高頻X射線診斷儀進行X線檢查。

1.4 治療方法

1.4.1 初步處理 腹部閉合性損傷患者多合并有腹腔外其他部位損傷，應視損傷情況決定處理順序的先后，明顯外出血者給予有效止血，簡單包扎傷口，合并有骨折者，給予簡單骨折固定。密切觀察患者生命體征的變化，建立靜脈通道，給予0.9%的氯化鈉注射液以維持機體循環，糾正水電解質紊亂，并酌情給予輸血治療。休克者，盡快進行擴容，給予復蘇治療，呼吸困難者給予吸氧治療，全部病例均給予抗菌素，以抗感染。

1.4.2 后續治療 若患者臨床癥狀及體征相對穩定，可酌情采取保守治療，其間應密切觀察患者病情及體征變化，并反復給予相關檢查，避免漏診。一旦確診有內臟破裂者，應盡早給予手術治療。術中，先全面、仔細地探查腹腔，以明確損傷部位，胃、腸破裂的患者者，應有效控制內容物的外溢，再對出血部位進行處理，控制住活動性出血，對于大出血使用常規止血方法無效時，可采用紗布填塞止血法。探查完畢，明確病灶具體情況后，依據術者的技術水平以及患者臟器的損傷程度明確具體手術術式。手術最后，宜在患者血壓回升的情況下關閉腹腔，并留置引流管，以便于術后發現遺漏傷。

1.4.3 術后監測 術后，對于有合并傷者，應給予有效的對癥治療。常規監測患者生命體征，尤其應重視對患者臟器功能的監護，避免出現多器官功能障礙綜合癥而危及患者生命，合理補液維持水電解質平衡，給予抗感染治療及適當的營養支持，注意觀察引流液的量和性狀，以判斷是否有遺漏傷[4]。

2 結果

經檢查，明確損傷情況：腹部多個臟器損傷16（21.62%），合并有腹部外其他部位損傷12例（16.22%），包括四肢骨折6例、骨盆骨折5例、顱腦外傷1例。74例腹部閉合性損傷病例中，11患者（脾破裂者5例、肝破裂4例、腎損傷2例）入院后病情較為穩定，故采取保守治療，余下32例在明確符合手術指征后，分別對癥行手術治療。

經治療，痊愈72例（97.30%），2例（2.70%）患者術后出現多系統器官功能衰竭，致死亡，住院時間為19～73 d，平均住院時間為（34.8±5.6）d。術后出現并發癥者8例，其中切口感染4例，粘連性腸梗阻3例、肺部感染1例，均經積極的對癥治療后痊愈出院。見表1。

表1 腹部閉合性損傷受傷臟器和手術治療情況（n）

3 討論

腹部閉合性損傷是外科常見急癥之一，其發病率在各種損傷性疾病中所占比例高達15%左右，死亡率高達10%以上，因此快速準確的早期診斷和及時有效的救治措施對于挽救患者生命具有重要意義[5]。

腹部閉合性損傷的病因較為復雜，加上普遍存在的腹腔內多臟器損傷或腹腔外其他部位的損傷，臨床表現更為復雜，其中部分患者的早期臨床表現及體征不明顯，又大大增加了該病臨床診斷的難度[6]。目前，隨著醫療技術的不斷發展與進步，人們對于創傷性疾病的致病因素和病理機制的認識不斷深入，腹部閉合性創傷的診斷方法、處理理念及救治方法均得到了長足進步。一般滿足以下情況，即可確診為腹腔內臟器損傷[7]：①有外傷史，同時伴有惡心、嘔吐、血尿、持續性腹痛，甚至休克等癥狀；②有強烈的腹膜刺激征，如腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張，此為腹膜炎的表現；③檢查顯示移動性濁音，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱；④在未見明顯外部出血性傷口的情況下，患者出現進行性貧血或腹內出血體征，并伴有皮膚蒼白、脈搏加快等體征，則提示存在實質性臟器損傷；⑤腹腔穿刺呈陽性，穿刺液可見不凝血、尿糞液等；⑥X線檢查顯示膈下有游離氣體。同時需要注意，一些實質性臟器破裂、小腸穿孔以及結腸損傷的早期癥狀及體征相對不明顯，所以對于未明確診斷的患者，應給予嚴密細致的動態監測，以免漏診、誤診。

腹部閉合性損傷的治療中，臨床癥狀及體征相對穩定者可采用保守治療，但應加強臨床觀察，以避免漏診，確診有內臟破裂者應盡早進行手術治療。對于常規行腹腔穿刺、CT、B超、X線以及血尿便等檢查亦診斷不明，但又高度懷疑腹內臟器損傷的患者，可以適當放寬手術指征，行手術探查，以免錯過最佳手術治療的時機，而延誤病情[8]。具體手術指征如下[9]:①有強烈腹膜刺激征，X線檢查顯示膈下有游離氣體；②腹腔穿刺結果呈現陽性；③B超、CT檢查顯示腹腔內大出血，或伴有不明原因的低血壓，同時紅細胞數、血紅蛋白及紅血球壓積呈現進行性降低的趨勢。該次探究結果顯示，74例腹部閉合性損傷患者中，痊愈72例（97.30%），2例（2.70%）患者術后因多系統器官功能衰竭而死亡，出現術后并發癥8例，其中切口感染4例，粘連性腸梗阻3例、肺部感染1例，經積極對癥治療，均痊愈出院。余雙福[10]等人的研究中提倡采用腹腔鏡進行診斷及治療，腹腔鏡手術具有手術創傷小、患者康復快等優勢，其最短的住院時間僅為10 d，優于本文中的19 d，因此我們決定積極提升醫療技術水平，考慮在今后的臨床治療中逐步普及腹腔鏡技術，以縮短患者康復時間。

由于脾臟質脆，易受損傷，故脾破裂在腹部閉合性損傷中最為多見，該組37例患者中脾破裂者，多達11例（29.73%）。若患者的病情較為平穩，出血不多，可酌情考慮采用保守治療，若采用手術治療，雖然近年來有很多保脾成功的案例報道，但脾切除術的療效已得到廣泛認可，我們主張以搶救患者生命為首要治則，不宜盲目追求保器官。

綜上所述，腹部閉合性臟器損傷致病因素復雜、病情兇險、死亡率高，應合理運用輔助檢查手段，確保早期診斷的準確性，然后根據患者病情合理制定治療方案，手術過程中術者應依據自身水平，合理選擇術式，認真操作，對于確保手術成功、挽救患者生命具有重要意義。

[1]陳俊.腹部閉合性損傷80例診斷與治療體會[J].現代醫院，2011，11（10）：44-45.

[2]周金榮，袁遠程，熊建業.腹部閉合性損傷的診斷及治療體會[J].中外醫療，2011，30（2）：20-21.

[3]劉仕靜，夏濤，毛培明.急診床旁超聲在腹部閉合性損傷診斷中的應用[J].實用醫院臨床雜志，2012，9（4）：154-155.

[4]蔡云生，張綠濤，盧英平.33例腹部閉合性損傷的診斷與治療體會[J].中外健康文摘，2011，8（3）：26-28.

[5]張永萍，李躍.腹部閉合性損傷臨床診斷與治療中超聲的應用價值[J].黑龍江醫學，2012，36（7）：504-505.

[6]黎才.腹部閉合性損傷的臨床診斷與外科治療分析[J].中國實用醫藥，2012，7（32）：97-98.

[7]張志生，葉奎.腹腔鏡在腹部閉合性損傷中的應用(附96例報告)[J].內蒙古中醫藥，2014，33（2）：65-66.

[8]張博，王彬華.閉合性腹部損傷78例臨床分析[J].中國實用醫刊，2011，38(l3):115-116.

[9]金艷萍，周靜.超聲診斷腹部閉合性損傷78例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（1）：56-57.

[10]余雙福，田小林，蔣志慶.76例腹部閉合性損傷的診治分析[J].華夏醫學，2012，25（3）：344-346.

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1674-0742（2014）10（a）－0082-02

2014-06-29）

劉杰凡（1978-），男，江蘇常熟人，本科，主治醫師，研究方向：肝膽外科。