滑膜切除對全膝關節置換治療骨性關節炎的影響

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(青島大學醫學院附屬醫院關節外科，山東 青島 266003)

隨著我國逐漸步入老齡化時代，膝骨性關節炎(OA)的發病率逐年增加。研究顯示，多因素導致膝關節進行性關節軟骨退變, 其中生物力學機制被認為是最主要原因；OA是一種非炎癥性疾病[1-2]；OA發病機制及臨床表現與多種因素有關，其中滑膜炎引起的關節疼痛是病人疼痛的重要原因之一[1-3]。有作者認為，在關節鏡手術同時行滑膜切除術可有效地改善治療效果[4-5]，但也有人建議全膝關節置換術(TKR)同時不行滑膜切除[6]。TKR同時進行滑膜切除對原發性OA病人術后關節功能的影響尚無定論。2010年9月—2012年9月，我院對192例原發性OA病人行單側TKR同時行滑膜切除術，本文對其術后失血及遠期臨床功能恢復情況進行研究，以期為膝OA的臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇膝OA并擬行單側TKR病人374例，隨機分為兩組，觀察組192例，男49例，女143例，年齡53～83歲，平均63.5歲，TKR同時行滑膜切除術；對照組182例，男40例，女142例，年齡50～88歲，平均64.9歲，TKR同時不行滑膜切除術。所有病人均初次行單側TKR手術，排除術前有凝血障礙或使用抗凝藥物、炎性關節炎以及膝關節翻修手術病人。所有手術由同一外科醫生完成。本研究獲醫院倫理委員會的同意，術前所有病人知情同意。

1.2 手術方法

病人硬膜外麻醉成功后取平臥位，術中使用氣壓止血帶，止血壓力=病人收縮壓+13.3 kPa。取膝前正中切口長約12 cm，切開皮膚、皮下組織，沿髕骨內側切開關節囊，觀察組切除滑膜，對照組保留滑膜。TKR按常規步驟完成。假體安放妥當后關節內放置引流管1根接引流袋，術畢放松止血帶。術中所采用假體均為同一廠家相同類型。術后兩組病人采用同樣標準的治療方案預防深靜脈血栓，按相同鍛煉計劃進行功能康復鍛煉。術后24 h拔除引流管。術后第3天時復查血常規。

1.3 觀察指標

檢測病人術前身高(H,m)、體質量(W,kg)、紅細胞比容(Hct)、凝血酶原時間、膝關節協會臨床評分及功能評分(KSS)、疼痛視覺模擬評分(VAS)，術中失血量(吸引瓶中液體量-沖洗液的量+稱重法測定紗布含血量)，術后24 h引流量及VAS，術后3 d的Hct、VAS、膝關節活動度(ROM)，術后4周KSS、VAS，術后12、24個月隨訪KSS、浮髕試驗。

1.4 失血量計算

根據GROSS方程[7]計算兩組病人的理論失血總量，理論失血總量=術前血容量(PBV)×(術前Hct-術后Hct)。PBV通過NADLER等[8]提出的方法計算:PBV=K1×H3+K2×W+K3(其中男性K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1；女性K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3)。應用SEHAT等[9]的方法計算隱性失血量，隱性失血量=理論失血總量+輸異體血量-顯性失血量。顯性失血=術中失血量+術后切口引流量。

1.5 隨訪

按隨訪計劃對所有病人進行隨訪。術后12個月時共隨訪到病人330例，62例失訪。至2013年9月，術后時間達24個月病人共197例，隨訪到162例，36例失訪。

1.6 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

術前兩組一般資料比較，差異無顯著意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組術后觀察指標比較

觀察組隱性失血量、引流量多于對照組，差異有顯著性(t=2.137、2.238,P<0.05)。兩組術后3 d膝關節ROM、術后24 h及術后3 d的VAS、術后輸血率差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

2.3 隨訪結果

術后4周和12個月兩組KSS臨床及功能評分差異無顯著性(P>0.05)，兩組術后4周時VAS及術后12個月時的浮髕試驗陽性率差異無統計學意義(P>0.05)。術后24個月時兩組病人KSS臨床及功能評分和浮髕試驗陽性率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組病人術前一般資料比較

表2 兩組病人術后觀察指標比較

表3 兩組病人術后隨訪結果比較

3 討 論

OA是以關節疼痛、功能障礙、關節畸形為主要臨床表現的疾病，其中膝關節為常見受累部位。滑膜增厚是膝骨性關節炎及其他炎性關節炎共同特點之一[10]。膝關節滑膜是人體面積最大的關節滑膜，滑膜組織炎癥反應在骨關節炎的發生、發展中起重要作用[10-12]。相關研究表明，滑膜切除術對治療創傷性、風濕性關節炎以及膝關節創傷性滑膜炎具有重要的作用[13]。但是進行TKR同時切除滑膜，對原發性骨關節炎治療效果的影響尚不清楚[6,10]。

TKR已成為治療骨關節炎的重要手段，手術中截骨及軟組織剝離等不可避免地造成大量出血[14]。本文研究結果顯示，觀察組術后24 h引流量多于對照組，差異有顯著性。KILICARSLAN等[6]研究表明，TKR同時切除滑膜會使病人術后失血量增加，與本文結果一致。但其失血量是通過術后引流量表征，并未將隱性失血量納入比較。隱性失血主要包括關節腔內殘存血液、滲入到組織間隙的血液等，可占TKR平均失血總量55%[14]，造成病人術后貧血和加重患肢腫脹。因此，隱性失血量不容忽視。本研究結果同時顯示，兩組的隱性失血量差異有顯著性，觀察組病人的隱性失血量也較對照組多。準確評估病人失血量，對病人身體恢復及患肢康復具有重要意義。本研究中，兩組采用相同的治療方案及康復計劃，術后輸血率、術后24 h的VAS評分、術后3 d膝關節ROM差異無顯著性。說明在圍術期切除滑膜對提高TKR的治療效果無明顯影響。

本文術后隨訪至12、24個月時，觀察組與對照組的膝關節ROM、VAS及KSS臨床評分和功能評分差異無顯著性，兩組浮髕試驗陽性率差異亦無顯著性，提示兩組遠期效果差異無顯著性。目前相關隨訪研究多限于1年內，本研究將隨訪延長至術后2年，結果顯示，兩組病人術后膝關節功能評分差異無顯著性，認為TKR同時切除滑膜對病人術后中遠期功能恢復并無明顯影響。更大樣本及更長時間隨訪的研究，將為滑膜切除對TKR治療OA的影響研究提供更可靠的證據。

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