右美托咪啶對ICU機械通氣病人的鎮靜效果

薛超，王志宏，李連弟

(青島大學醫學院附屬醫院綜合ICU，山東 青島 266003)

右美托咪啶作為一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜鎮痛、抗交感以及對呼吸無明顯抑制的特點，同時由于其獨特的鎮靜優勢，即在鎮靜期間可保持一定的可喚醒能力[1]，利于配合醫療工作的執行，越來越廣泛地應用于重癥監護病房(ICU)的病人。本文比較了右美托咪啶和丙泊酚長時間持續靜脈輸注對ICU機械通氣病人的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7—12月，選取我院ICU收治氣管插管或氣管切開行機械通氣危重病人40例，預計需機械通氣治療超過3 d。病人用藥前均躁動,人機對抗明顯，不耐受機械通氣。昏迷、血流動力學不穩定、肝腎功能不全、既往有嚴重心動過緩或房室傳導阻滯病人除外。將符合納入標準的病人隨機分為右美托咪啶組(D組)和丙泊酚組(P組)，每組20例。D組男14例，女6例；平均年齡(50.40±11.21)歲；體質量(69.35±7.84)kg；APACHE-Ⅱ評分(22.05±1.63)分。P組男11例，女9例；平均年齡(50.60±10.64)歲；體質量為(70.65±7.23)kg；APACHE-Ⅱ評分為(22.15±1.72)分。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 鎮靜方法

D組給予緩慢靜脈推注負荷劑量右美托咪啶1 μg/kg，推注時間超過10 min后應用靜脈微量泵恒速輸注，維持劑量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1；P組給予負荷劑量1 mg/kg，注射時間超過10 min后以1.0～3.0 mg·kg-1·h-1恒速泵入維持，兩組病人的鎮靜水平維持在鎮靜躁動評分(SAS評分)3～4分，根據鎮靜目標調整微量泵泵速。鎮靜同時兩組病人均復合小劑量芬太尼鎮痛，芬太尼以1.0 μg·kg-1·h-1持續靜脈泵入。期間病人出現煩躁、人機對抗明顯則給予咪達唑侖5 mg推注。

1.3 鎮靜效果評估及相關觀察指標

采用SAS評分評估鎮靜深度[2]。持續監測生命體征情況，觀察并記錄兩組病人鎮靜前及鎮靜后30 min、1 h、3 h呼吸頻率(RR)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)變化情況，鎮靜期間不良事件的發生情況(包括呼吸抑制、心動過緩、低血壓、譫妄等)，機械通氣時間及ICU駐留時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組鎮靜效果比較

兩組病人均能達到有效的鎮靜水平(SAS評分3～4分)，D組和P組的SAS評分分別為(4.05±0.79)、(3.81±0.62)分，兩組相比較差異無統計學意義(P>0.05)。鎮靜期間D組有2例病人追加咪達唑侖3次，P組未追加咪達唑侖，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.2 兩組各時間點生命體征比較

兩組病人鎮靜前生命體征各指標比較差異無統

計學意義(P>0.05)，鎮靜后其HR、血壓、RR均較鎮靜前顯著下降(F=5.33～17.06，P<0.05)。隨輸注時間延長兩組病人呼吸、血流指標有所改善，但各時間點差異無統計學意義(P>0.05)。D組鎮靜后各時間點RR均略高于P組，但差異無統計學意義(P>0.05)。P組鎮靜后SBP、DBP的下降幅度較D組偏大，但差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組機械通氣時間及ICU駐留時間比較

D組、P組機械通氣時間分別為(11.10±2.87)、(11.17±3.11)d，ICU駐留的時間分別為(14.55±2.64)、(14.98±3.74)d。與P組相比，D組病人機械通氣時間、ICU駐留時間較短，但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組鎮靜期間不良事件的發生情況

D組鎮靜期間有2例病人出現心率、血壓下降超過基礎值的30%，給予降低泵入劑量或暫停用藥后恢復正常。D組1例、P組3例病人發生譫妄。兩組病人均未見呼吸抑制發生。兩組不良反應總體發生情況類似(P>0.05)。

表1 兩組各時間點呼吸及血流指標的變化比較

3 討 論

ICU的病人病情較重，常合并嚴重呼吸功能不全，需要機械通氣治療，由于氣管插管不適、各種診療操作、原發病疼痛及焦慮、情緒緊張等往往引起人機對抗的發生，增加人體應激反應，使病人氧耗增加，影響人體各器官的生理功能，導致病情加重，延長住院時間。因此，有效的鎮靜鎮痛治療對于提高病人治療依從性、改善病人預后具有重要意義[3]。

本文結果顯示，右美托咪啶和丙泊酚可以明顯改善ICU機械通氣病人因躁動引起的呼吸加快、血壓升高情況，D組病人鎮靜后各時間點呼吸頻率略高于P組，但差異無統計學意義。右美托咪啶對呼吸無明顯抑制，且與阿片類鎮痛藥的呼吸抑制作用無協同作用[7]。本研究再次證明右美托咪啶對呼吸無明顯抑制。需注意的是，右美托咪啶可以引起口咽部肌肉松弛導致非插管病人氣道阻塞，因此對于非插管病人伴發低通氣和低氧血癥需持續監測呼吸情況。

本研究中機械通氣病人均給予鎮靜藥物持續緩慢泵入，血藥濃度相對平穩，D組與P組相比，鎮靜后各時間點收縮壓、舒張壓雖然差異無顯著性，但P組血壓變化幅度較D組偏大，這體現了右美托咪啶較高的血流動力學穩定性。劉顯珍等[8]關于右美托咪啶對全麻拔管嗆咳反應影響的研究顯示，右美托咪啶可減少拔管應激引起的心血管反應。在血流動力學方面，丙泊酚主要通過擴張外周血管，降低外周血管阻力和減弱心肌收縮力引起血壓下降，而且血壓下降程度與注射劑量和速度有關，老年病人更加明顯[9]。右美托咪啶輸注過程中最常見的不良反應包括低血壓和心動過緩，尤其是長期持續輸注右美托咪啶可產生劑量依賴性的血壓下降和心動過緩。但許多臨床試驗采用大劑量(最高可達1.5 μg·kg-1·h-1)右美托咪啶鎮靜超過24 h(最長時間為28 d),結果證明右美托咪啶仍比較安全有效[10-11]。

對于ICU機械通氣病人而言，盡早脫離呼吸機轉出ICU，對于改善病人預后、減輕生理及心理應激有重要的意義。本文D組病人機械通氣時間和ICU駐留時間與P組比較雖然無統計學差異，但D組略短于P組。卓帥等[12]關于右美托咪啶和丙泊酚對術后ICU病人鎮靜效果的Meta 分析指出，與丙泊酚相比，右美托咪啶不能減少病人機械通氣時間，但能顯著減少病人ICU入住時間。關于右美托咪啶是否較丙泊酚能縮短機械通氣時間和ICU入住時間尚需更多大規模的臨床試驗加以驗證。

綜上所述，對于ICU病人長時間靜脈輸注鎮靜(>3 d)，與丙泊酚相比，右美托咪啶在一定劑量范圍內具有與之相似的鎮靜效果，血流動力學更為穩定且無明顯呼吸抑制，不良反應較少，可用于ICU機械通氣病人的長期鎮靜。

[參考文獻]

[1] 袁茵,姚承燁,姚兆龍. 右美托咪啶在ICU中的應用進展[J]. 廣東醫學, 2012,33(8)：1040-1042.

[2] RIKER R R, PICARD J T, FRASER G L. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients[J]. Crit Care Med,1999,27:1325-1329.

[3] JACOBI J, FRASER GL,COUSIN D B, et al. Clinical practice guideline for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult[J]. Crit Care Med, 2002,30:119-141.

[4] 楊磊,張茂. 2013年美國ICU成年病人疼痛、躁動和譫妄處理指南[J]. 中華急診雜志, 2013,22(12)：1325-1326.

[5] SAMIA ELBARADIE. Dexmedetomidine vs. Propofol for short-term sedation of postoperative mechanically ventilated patients[J]. J Egypt Natl Canc Inst, 2004,16(3):153-158.

[6] HOY S M, KEATING G M. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in mechanically ventilation patients in an intensive care setting and for procedural sedation[J]. Drugs, 2011,71(11):1481-1501.

[7] TOBIAS J D. Dexmedetomide application in pediatric critical care and pediatric anesthsiology[J]. Pediatr Crit Care Med, 2007,8(2):115-131.

[8] 劉顯珍,衣選龍,徐曉林,等. 右美托咪啶對OSAS病人全麻拔管期嗆咳反應的影響[J]. 齊魯醫學雜志, 2012,27(3)：241-243.

[9] BARR J, FRASER G L, PUNTILLO K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain,sgitation,and felirium in sdult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2013,41(1):263-306.

[10] RIKER R R, SHEHABI Y, BOKESCH P M, et al. SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial[J]. JAMA, 2009,301:489-499.

[11] PANDHARIPANDE P P, PUN B T, HERR D L, et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilation patients:the MENDS randomized controlled trial[J]. JAMA, 2007,298:2644-2653.

[12] 卓帥,鄭劍橋,劉斌. 右美托咪啶和丙泊酚對術后ICU病人鎮靜效果的系統評價[J]. 中國循證醫學雜志, 2012,12(6):686-693.