手術治療并發逼尿肌乏力的良性前列腺增生癥效果

，，，，

(青島市市立醫院泌尿外科，山東 青島 266011)

前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科常見的老年性疾病，下尿路的長期梗阻容易引起上尿路積水、逼尿肌收縮乏力等并發癥。臨床上對 BPH并發逼尿肌乏力病人的處理意見尚不一致，一般情況下經尿道前列腺電切術(TURP)治療后效果并不滿意。目前通常采用膀胱造瘺術，但該方法較嚴重影響病人的生活質量，病人的接受程度較低。2009年3月—2012年3月，我院采用 TURP+同期膀胱造瘺術治療BPH并發逼尿肌收縮乏力病人46例，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

BPH并發逼尿肌收縮乏力病人46例，年齡為62～83歲，平均(67.1±9.2)歲。臨床主要表現為排尿困難、尿潴留，同時符合下述條件：①術前排除并發因腦血管疾病和糖尿病等引起的神經源性膀胱病人；②直腸指檢和彩色超聲檢查提示前列腺增生，血清前列腺特異抗原(PSA)水平正常；③術前行尿流動力學檢查，排尿期膀胱逼尿肌壓力(Pdet)為0～4.0 kPa；④所有病人及家屬均簽署知情同意書。46例病人按Pdet結果分為A組(Pdet 1.1～4.0 kPa)和B組(Pdet 0～1.0 kPa)。

1.2 治療方法

本文46例病人均行TURP+同期膀胱造瘺術，術后1周夾閉造瘺管拔除導尿管，觀察病人排尿情況和膀胱殘余尿量(RVU)。如病人能正常排尿且連續3 d檢測RVU<60 mL則拔除造瘺管；如病人不能正常排尿則繼續保留膀胱造瘺管，于術后1個月再次關閉造瘺管試行排尿，排尿滿意且RVU<60 mL則將造瘺管拔除，否則保留造瘺管。

1.3 療效評價

手術后半年對病人進行隨訪，檢測膀胱殘余尿量(RVU)和最大尿流率(Qmax)，同時行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)。療效評價標準[1]：治愈，IPSS<7分，QOL≤1分，Qmax>15 mL/s，RVU<12 mL；好轉,IPSS 7～19分，QOL 2～4分，Qmax 10～15 mL/s，RVU 12～60 mL；無效,IPSS>19分，QOL≥5分，Qmax<10 mL/s，RVU>60 mL。

1.4 統計學方法

2 結 果

A組病人26例術后拔除造瘺管排尿良好，5例終生保留造瘺管，總有效率為83.9%；B組7例術后拔除造瘺管排尿良好，8例終生保留造瘺管，總有效率為46.7%，兩組總有效率比較差異有顯著性(χ2=6.901,P<0.05)。兩組病人手術前后Qmax、RUV、IPSS和QOL相比較，差異均有顯著意義(t=7.14～29.17,P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術前后Qmax、RUV、IPSS和QOL比較

3 討 論

BPH是老年男性最常見的疾病之一，增生的前列腺可造成膀胱出口的梗阻，從而導致各種泌尿系統的臨床癥狀，如尿頻尿急、急迫性尿失禁、尿線變細、排尿遲緩等。BPH的病理生理學變化表現為前列腺部尿道長度延長、排尿阻力增加、膀胱逼尿肌在早期出現代償性肥厚和收縮力增大，而長期的膀胱出口梗阻和持續逼尿肌代償性收縮，導致BPH病人逼尿肌受損，收縮力減弱[2-3]。Pdet<4.0 kPa即為逼尿肌收縮力減弱[4-5]。

由于腔鏡技術的發展,目前大多數BPH病人不需要開放手術。TURP與開放手術相比，具有止血效果好、視野清晰、不粘刀、切割快、損傷小、術后恢復快、住院時間短等優點[6]。關于并發逼尿肌收縮力減弱的BPH病人是否行前列腺切除術目前還存在爭議。KEQIN等[7]對病人手術前后進行的尿動力學檢查結果也顯示，合并逼尿肌收縮力減弱的BPH病人行前列腺切除手術效果并不十分滿意，但是進行前列腺切除手術仍有必要，因為手術后病人的逼尿肌功能有可能恢復。本文研究中A組逼尿肌輕度受損31例病人中26例先后拔除造瘺管，排尿良好，總有效率83.9%；B組逼尿肌重度受損15例病人中7例先后拔除造瘺管，排尿通暢，8例病人手術前尿動力學檢查顯示其腹壓非常低，術后90 d仍不能恢復正常排尿，彩超提示膀胱內有大量殘余尿，需要終生保留造瘺管,總有效率為46.7%。分析其原因：①由于TURP解除了膀胱出口梗阻，即使逼尿肌收縮壓力較低，病人利用腹壓仍可完成排尿；②膀胱造瘺術使得膀胱逼尿肌得到充分休息，有助于逼尿肌的功能恢復[5]。如果病人年齡較小、下尿路梗阻癥狀(LUTS)病史較短，膀胱逼尿肌收縮乏力單純是由膀胱出口梗阻導致,可以考慮同期進行TURP及膀胱造瘺術[5]；對于年齡相對較大,LUTS病史較長，逼尿肌功能嚴重受損的病人而言，手術失敗率較高。TURP手術須謹慎選擇病例，術后殘余尿量較多者需終生保留膀胱造瘺管。

[參考文獻]

[1] 趙春利,馬振峰,楊文增,等. TURP同期膀胱造瘺術治療合并逼尿肌收縮力減弱的良性前列腺增生癥[J]. 山東醫藥, 2010,50(26)：87-88.

[2] 楊勇,吳士良,段繼宏,等. 良性前列腺增生患者逼尿肌功能的評估和治療對策[J]. 中華外科雜志, 2001,39(4)：299-301.

[3] LEWIS P, ABRAMS P. Urodynamic protocol and central review of data for clinical trials in lower urinary tract dysfunction[J]. BJU Int, 2000,85(Suppl 1):20-30.

[4] CUCCHI A, QUAGLINI S, ROVERETO B. Proposal for a urodynamic redefinition of detrusor underactivity[J]. The Journal of Urology, 2009,181(1):225-229.

[5] 宋永勝,單立平,殷波,等. 合并逼尿肌收縮減弱的良性前列腺增生12例患者手術療效觀察[J]. 中華男科學雜志, 2007,13(9)：804-806.

[6] 郝建波,周巖冰,張勁峰,等. 前列腺增生并發腹股溝疝同期手術治療的臨床效果[J]. 青島大學醫學院學報, 2010,46(6)：541-542.

[7] KEQIN ZHANG, ZHISHUN XU, JING ZHANG, et al. Clinical significance of intravesical prostatic protrusion in patients with benign prostatic enlargement[J]. Urology, 2007,70(6):1096-1099.