晚期早產兒RDS機械通氣并發癥相關因素分析

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(1 青島大學醫學院兒科學專業，山東 青島 266021； 2 青島市婦女兒童醫院新生兒科)

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是由于新生兒肺發育不成熟，肺表面活性物質缺乏所導致的。以往對RDS的研究主要集中在早期早產兒及極低出生體質量兒，隨著晚期早產兒出生率的增加，晚期早產兒RDS的發生率呈上升趨勢。機械通氣及肺表面活性物質(PS)替代治療提高了RDS晚期早產兒的存活率，但部分晚期早產兒機械通氣治療中可出現機械通氣并發癥，其中以呼吸機相關肺炎(VAP)[1]及氣胸最常見。本文對我院收治的需要行機械通氣的RDS晚期早產兒進行觀察分析，旨在探討VAP及氣胸兩種主要并發癥發生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月—2013年7月，青島市婦女兒童醫院新生兒重癥監護室(NICU)收治的患有RDS并行常頻機械通氣的晚期早產兒60例。納入標準：34周≤胎齡<37周、入院日齡<24 h、機械通氣時間超過48 h、入院后X線胸片和臨床表現符合RDS診斷標準[1]。剔除標準：濕肺、胎糞吸入、膈疝、產時窒息等疾病所致的呼吸窘迫早產兒；呼吸系統先天發育畸形影響呼吸的病兒；先天性心臟病病兒；存在其他威脅生命疾病的病兒；機械通氣前已存在肺氣漏的病兒。按住院期間是否發生以上并發癥，分為并發癥組和無并發癥組。無并發癥組42例，男28例，女14例，平均出生體質量(2 371.79±435.64)g，平均胎齡(35.06±0.94)周；并發癥組18例，男10例，女8例，平均出生體質量(2 261.11±372.87)g，平均胎齡(34.86±0.90)周，兩組差異無顯著性(P>0.05)。所有病兒入院后均予保暖、監測生命體征，保證營養供應，及時糾正電解質紊亂等處理；需插管機械通氣及應用PS的病兒均經家長同意，參照《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南》[2]及《兒科學》(7版)[1]要求治療，并采取肺保護性通氣策略。

1.2 研究方法

觀察病兒基本資料，包括性別、胎齡、入院時間、出生體質量、呼吸支持前患病時間、RDS級別；母親基本資料，包括年齡及圍生期資料(妊娠并發癥、分娩方式、異常出生史)；病兒危重度評分，主要包括呼吸窘迫評分[3]、新生兒危重病例評分[4]；治療措施相關資料，包括呼吸支持前后pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、吸入氧濃度、PS使用情況、撤機后吸氧時間、無創輔助通氣時間、有創輔助通氣時間；計算氧合指數，包括動脈氧分壓與吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2)、動脈肺泡氧分壓比值(a/A PO2)、動脈肺泡氧分壓差(a-DO2)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 機械通氣并發癥發病的單因素相關分析

兩組病兒在未足月胎膜早破、孕母年齡、呼吸窘迫評分、新生兒危重病例評分、PS使用率、機械通氣前pH及a/A PO2等方面比較，差異有顯著性(t或χ2=-2.371～5.080，P<0.05)；在妊娠并發癥、機械通氣前PaO2/FiO2及a-DO2等方面比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組病兒機械通氣后氧合指數比較

并發癥組機械通氣后12 h的a/A PO2及24 h的PaO2/FiO2、a/A PO2與無并發癥組比較，差異有顯著性(t=2.216～3.054,P<0.05)。見表2。

2.4 機械通氣并發癥相關因素Logistic回歸分析

對初步篩選出的與RDS晚期早產兒機械通氣并發癥相關因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，呼吸窘迫評分、新生兒危重病例評分、未足月胎膜早破、機械通氣前a/A PO2及動脈血pH值與并發癥發生密切相關(OR=0.017～9.503E36)。見表3。

表1 機械通氣并發癥發病的單因素相關分析

與無并發癥組比較，*t或χ2=-2.371～5.080,P<0.05。

表2 機械通氣后兩組氧合指數比較

與無并發癥組比較，*t=2.216～3.054,P<0.05。

表3 機械通氣并發癥相關因素Logistic回歸分析

3 討 論

晚期早產兒指胎齡在34+0/7～36+6/7周的新生兒，是早產兒群體中增長速度最快的一類[5]。研究結果顯示，選擇性剖宮產是晚期早產兒發生主要原因[6]。近年來，隨著輔助生殖技術的發展，多胎妊娠及產程尚未發動的擇期剖宮產比率呈上升趨勢，導致晚期早產兒出生率和RDS發生率增加[7]。RDS 逐漸成為NICU住院晚期早產兒的主要病因，機械通氣及PS替代治療作為目前重要的治療手段[2]，挽救了無數危重病兒生命，但同時也出現了諸多并發癥，如何早期識別并發癥發生的危險因素并盡早采取干預措施，是提高療效、改善預后的重要環節。

本研究對60例RDS晚期早產兒對比研究顯示，并發癥發生與呼吸窘迫評分、新生兒危重病例評分、機械通氣前pH值、機械通氣前a/A PO2、PS使用率、母親年齡和未足月胎膜早破有關。呼吸窘迫評分是針對RDS病兒呼吸方面進行的評價，可直接反映呼吸窘迫程度，評分越高，病情越重。本研究中并發癥組病兒平均評分較無并發癥組高，表明前者病情重，發生并發癥可能性大。新生兒危重病例評分作為國內統一的危重新生兒評估標準，其對小早產或極低出生體質量兒死亡風險預測的準確性已得到證實[8]。本研究中新生兒危重病例評分也得到很好體現，評分越低表示病情越重，越容易發生VAP及氣胸。

機械通氣前動脈血pH值是對機體內環境酸堿平衡狀態的反映，嚴重的酸堿失衡可以直接導致器官衰竭，甚至死亡。AFESSA等[9]通過對153例患慢性阻塞性肺疾病的病人進行氣管插管前血氣分析發現，死亡者插管前動脈血pH值較低。國內也有研究顯示，動脈血pH值可用于評價肺部疾病病人的預后。本文結果與國內外研究結論大致相符。因此，對RDS及其他肺部疾病尤其需要機械通氣的病兒，保持穩定的酸堿平衡對預后起積極作用。a/A PO2是NICU中判斷病兒氧合功能最好的指標之一，a/A PO2與PaO2呈正比，與FiO2呈反比。a/A PO2比值越小，表示肺內氣體交換功能障礙程度越重，病死率越高。國內學者湯鳴等[10]研究顯示，a/A PO2對呼吸衰竭新生兒判斷病情、評估預后有重要意義。本研究并發癥組病兒a/A PO2較無并發癥組病兒低，表明肺換氣功能更差，易發生氣胸及VAP，與前者結論相同。

PS替代治療RDS的有效性已得到醫學界的認可，尤其在治療早期早產兒及極低出生體質量兒方面，PS能減少病兒對機械通氣的需要，降低氣胸及VAP的發生率[11]。陳安等[12]研究顯示，對于晚期早產兒，PS的治療效果不如早期早產兒，在并發癥防治方面效果較差。本研究結果顯示，無并發癥組病兒PS使用率較并發癥組病兒高，差異有顯著性。Logistic回歸分析顯示，PS并非并發癥發生的獨立因素，原因可能與晚期早產兒以擇期剖宮產為主，RDS發生的原因非PS生成不足有關。

未足月胎膜早破指妊娠37周內胎膜在臨產前發生自發性破裂，若處理不當可增加病兒病死率。BEEN等[13]研究的結果顯示，胎膜早破尤其是母親合并絨毛膜炎的新生兒，RDS發病率高，易出現其他肺部病變。接近足月的胎膜早破新生兒，延長孕周并不能明顯減少圍生兒患病率，期待治療可增加母兒感染的發生。本研究結果顯示，胎膜早破是氣胸及VAP發生的獨立危險因素。與國外學者研究結果一致。原因可能與胎膜早破導致羊水減少，肺部生長發育受限，出生后肺功能差有關。因此，對胎膜早破的孕婦應適時終止妊娠。

綜上所述，RDS晚期早產兒在行機械通氣治療期間難免發生并發癥，機械通氣前對疾病做出正確評估，對早期識別及防治并發癥至關重要。因此，對母親年齡大、呼吸窘迫評分高、新生兒危重病例評分低的病兒，入院后應積極機械通氣聯合PS治療，穩定體液酸堿度；對母親有胎膜早破的病兒，可適當早期預防應用抗生素，機械通氣輔助治療，以降低氣胸及VAP發生率，改善預后。

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