控制性降壓對高血壓病人術后認知功能的影響

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(青島大學附屬醫院，山東 青島 266003 1 麻醉科； 2 手術室)

術后認知功能障礙是麻醉手術后常見的一種神經系統并發癥[1]，其病因尚不十分清楚，其發生可能與術中腦氧供需失衡有關[2]。在鼻內鏡手術中需要進行控制性降壓，以減少術中出血，提供清晰術野，便于手術操作。但降壓期間的最大顧慮之一即為腦供血不足引起的神經損害，尤其是應用于高血壓的病人，其影響機制尚不十分清楚。本實驗通過觀察行鼻內鏡手術病人控制性降壓前后簡明精神狀態檢查(MMSE)評分及蒙特利爾認知功能(MoCA)評分的變化，探討控制性降壓對高血壓病人認知功能的影響。 現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇擇期行鼻內鏡手術病人40例，男29例，女11例；年齡43～65歲；體質量40～75 kg。病人具有中學及以上文化程度，MMSE和MoCA評分正常，ASA評級Ⅰ～Ⅱ級，有高血壓史1年以上并規律服藥控制，高血壓分類Ⅰ～Ⅱ級，無糖尿病病史，無心腦血管疾患及神經精神系統疾病等其他系統性疾病，術前未用東莨菪堿及抗5-羥色胺類等藥物，無嚴重視覺及聽覺功能障礙。隨機分為非降壓組(C組)和降壓組(D組)，兩組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法

所有病人均未用術前藥，入手術室后開放上肢靜脈通路，麻醉誘導前連接心電圖(ECG)，并進行BIS監測和脈搏氧飽和度(SpO2)監測，然后行橈動脈穿刺監測有創血壓(BP)。麻醉誘導：靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度3 mg/L)和舒芬太尼(效應室靶濃度0.3 μg/L)，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后接麻醉機控制呼吸，調整潮氣量(VT)和呼吸頻率(RR),維持PET CO2在4.0～4.6 kPa。麻醉維持：持續靶控輸注與術前相同靶濃度的丙泊酚和舒芬太尼，術中監測BIS值，間斷按需靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨。C組手術期間不特意進行降壓。D組手術開始后泵入硝普鈉1～5 μg/(kg·min),使平均動脈壓(MAP)逐漸降到術前入手術室時的70%，并維持此血壓到復壓時(填塞鼻腔)。術中監測HR、MAP、BIS、ECG、SpO2。記錄丙泊酚、舒芬太尼用藥總量及降壓時間等。

1.3 觀察指標

記錄入手術室時(T0)及插管前(T1)、降到目標血壓時(T2)、達目標血壓后30 min(T3)、復壓時(T4)、術畢時(T5)的MAP,并于術前1 d及術后6、24、48、72 h進行MMSE評分和MoCA評分。采用張明園[3]的評分標準，將MMSE評分或MoCA評分低于26分且較入手術室時降低超過2分及以上者判定為認知功能障礙。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組丙泊酚用量、舒芬太尼用量、 降壓時間及手術時間比較

兩組丙泊酚用量、舒芬太尼用量、降壓時間及手術時間比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組病人各時間點MAP比較

兩組病人在麻醉開始后各觀測時間點MAP與T0時相比較，差異有顯著意義(F=30.2、52.1,P<0.05)。D組在T2、T3、T4時MAP明顯低于C組，差異有顯著性(t=3.0～4.0,P<0.05)。見表2。

2.3 兩組病人各時間點MMSE評分比較

與術前1 d比較，C組和D組術后48、72 h的MMSE評分明顯升高，差異有顯著性(F=6.1、6.4,P<0.05)。兩組間各時點MMSE評分比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組病人各時間點MoCA評分比較

與術前1 d比較，兩組病人術后24、48、72 h的MoCA評分明顯升高，差異有顯著意義(F=16.0、10.6,P<0.05)。與C組比較，D組術后24、48 h的MoCA評分明顯降低，差異有顯著性(t=3.1、3.3,P<0.05)。見表4。

組別年齡(歲)體質量(m/kg)丙泊酚用量(m/mg)舒芬太尼用量(m/μg)降壓時間(t/min)手術時間(t/min)C組55±567±10843±23953±797±26122±28D組54±769±11893±30049±1188±33118±36

表2 兩組病人各時間點MAP比較

表3 兩組病人各時點MMSE評分比較(n=20,分，

表4 兩組病人各時點MoCA評分比較(n=20,分,

2.5 兩組病人術后煩躁及術后輕度認知功能障礙發生情況比較

C組1例術后煩躁，D組2例術后煩躁，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。兩組病人術后均未發生輕度認知功能障礙。

3 討 論

有研究顯示，經過1 h的持續控制性降壓對健康成人(年齡<55歲)的認知功能和腦氧代謝沒有明顯影響[4]。而申恒花等[5]研究結果顯示，MAP控制在7.33～8.00 kPa水平下持續1 h可加重老年病人(年齡>65歲)手術后短期認知功能障礙。另有研究顯示，術后認知功能障礙的發生與術中病人腦的氧供需失衡有關[6],這可能是由于術中低血壓誘發的。慢性高血壓病人腦血管自身調節曲線右移，其血壓的安全低限比正常血壓者高，一般應以血壓降低不超過原水平的30%～40%為宜[7]。本研究中，與入手術室時MAP比較，麻醉誘導后MAP明顯下降，也驗證了高血壓病人自身調節能力減弱，血壓容易出現大幅波動的觀點。

MMSE是目前國內用來篩查認知功能障礙的最常用的工具，ANTHONY等[8]研究表明，其診斷的靈敏度為87%，特異度為82%。近年國外有文獻報道，MMSE對中重度術后認知功能障礙診斷的特異度、靈敏度均較高[9]，但對于輕度認知功能障礙診斷的靈敏度和特異度都不如MoCA量表[10]。本文研究結果顯示，與術前1 d比較，兩組術后6、24 h的MMSE評分差異無顯著性,且與術前1 d比較，兩組術后6 h的MoCA評分差異無顯著性,說明兩組沒有發生認知功能障礙，這可能與術前選擇規律降壓治療的病人降壓幅度不大、降壓時間不是很長有關，況且麻醉藥物本身也有降低腦氧代謝和腦保護的作用。兩組術后48、72 h的MMSE評分升高及兩組術后24、48、72 h的MoCA評分升高，這可能是與練習效應導致的得分升高有關；與C組比較，D組在術后24、48 h的MoCA評分降低，術后72 h兩組比較差異無統計學意義，說明控制性降壓可能會引起高血壓病人的MoCA評分的短暫下降, 這可能與術中控制性降壓導致的術后輕微腦水腫等短暫的輕度腦損害有關，但是這種輕度下降不足以導致認知功能障礙的發生，同時也驗證了MoCA量表比MMSE量表在評估輕度認知功能障礙上可能更敏感。另外，本研究選用舒芬太尼作為鎮痛藥物，它具有鎮痛作用強、半衰期長的特點，再加上內鏡手術創傷小，減少了疼痛引起的煩躁和認知功能障礙發生的可能。

綜上所述，在鼻內鏡手術中，對無其他系統性疾病的非老年高血壓病人實施控制性降壓(不低于入手術室時值的70%)可能不會增加短期認知功能障礙的發生。對于年齡>65歲，合并其他系統性疾病或降壓時間更長的控制性降壓是否會增加認知功能障礙的發生，尚待進一步研究。

[參考文獻]

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