高頻超聲在創(chuàng)傷性周圍神經病變中的診斷價值

周璇奕，白建寧，吳 琴，錢 毅

（西雙版納州人民醫(yī)院，云南景洪 666100）

超聲高頻探頭的應用和探測技術的進步對于創(chuàng)傷性周圍神經損傷的相關研究越來越深入。臨床常見周圍神經損傷除外力因素引起，醫(yī)源性損傷也常有發(fā)生，高頻超聲目前已應用于周圍神經損傷檢查，及早發(fā)現(xiàn)受損部位神經、損傷類型及程度〔1〕有助于臨床及時有效的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2012年10月至2014年5月我院確診31例周圍神經損傷患者，男性15例，女性16例，年齡19～51歲，平均年齡38歲。周圍神經高張力卡壓9例（13條神經），周圍神經低張力卡壓11例（11條神經），術中周圍神經直接損傷2例（2條神經），神經離斷傷3例（3條神經），神經離斷傷修復術后神經腫脹3例（3條神經），創(chuàng)傷性神經瘤3例（3條神經）。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22、GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5、L9-3寬頻線陣探頭。周圍神經病變患者取其病變部位進行連續(xù)動態(tài)掃查，進行雙側對比，觀察病變部位內部回聲、邊界、形態(tài)、大小、與周邊組織關系、內部血流情況〔2〕。

1.3 結果分析 將超聲結果與臨床資料包括病史、體格檢查、CT、MRI、肌電圖、手術及病理結果進行對照分析。

2 結果

神經離斷傷聲像圖表現(xiàn)為神經束結構連續(xù)性部分或完全性中斷，中斷區(qū)表現(xiàn)為無回聲或低回聲區(qū)斷端神經束粗大，部分斷裂為神經纖維、神經外膜、神經束膜部分性中斷，斷端正常線狀結構消失，為紊亂強弱不均回聲，邊界模糊不清，完全斷裂為神經纖維、神經外膜、神經束膜完全性中斷，中斷區(qū)表現(xiàn)為無回聲或低回聲區(qū)斷端神經束粗大，邊界模糊不清。

高張力卡壓引起周圍神經病變聲像圖表現(xiàn)為卡壓部位神經干變細，神經外膜及神經束膜為線狀增強，內部神經束狀結構清晰，呈線狀低回聲，兩端神經干腫脹增粗，神經外膜及神經束膜明顯增厚，回聲增強，神經束呈線狀低回聲，束狀結構模糊與神經外膜及神經束膜界限不清。見圖1。

圖1 高張力性臂叢神經卡壓變細，神經外膜及束膜回聲增強

低張力卡壓引起周圍神經病變聲像圖表現(xiàn)為卡壓部位神經干腫脹增粗，內部回聲減低，神經束粗細不均，神經束狀結構模糊不清，神經束膜及神經外膜不平滑。見圖2。

圖2 低張力性脛神經卡壓，卡壓部位神經增粗，彎曲成角

術中周圍神經直接損傷聲像圖表現(xiàn)為損傷部位神經干腫脹增粗，回聲減低，束狀結構部分存在，神經束粗細不均，神經外膜及神經束膜厚薄不一，表面不平滑。見圖3。

圖3 術中損傷脛神經腫脹增粗，神經束粗細不均勻，神經外膜及束膜回聲增強，厚薄不一

神經離斷傷術修復后聲像圖表現(xiàn)為神經干腫脹增粗，回聲減低，神經束粗細不均勻，束狀結構不清晰，神經外膜完整、表面平滑，神經束膜連續(xù)不規(guī)則，表面不平滑。見圖4。

圖4 神經離斷傷術修復后，正中神經腫脹，回聲減低，部分束狀結構存在

創(chuàng)傷性神經瘤；沿神經干走形的梭形膨大，神經外膜完整，神經束及神經束膜線狀結構部分或完全消失，內部回聲減低不均。見圖5。

圖5 創(chuàng)傷性神經瘤，神經外膜完整，內部回聲不均勻，束狀結構消失

3 討論

周圍神經有無病變、損傷，雖然可通過臨床體格檢查、肌電圖、熱像儀及生物磁等手段檢查，但對于病變的具體部位及程度卻無方便、直觀的檢查方法〔3〕。創(chuàng)傷性神經病變根據(jù)不同外力因素作用，具有不同損傷表現(xiàn)，臨床根據(jù)不同周圍神經損傷部位、程度、范圍及損傷類型確定治療方案。高頻超聲無創(chuàng)、方便、直觀的優(yōu)點越來越受到臨床親睞。

本文根據(jù)不同外力因素對周圍神經損傷超聲特征做出分類：Ⅰ型神經離斷傷，Ⅱ型高張力性神經卡壓，Ⅲ型低張力性神經卡壓，Ⅳ型神經牽拉傷，Ⅴ型神經修復術后神經干腫脹增粗，局部瘢痕形成，Ⅵ型創(chuàng)傷性神經瘤。神經離斷傷由外力直接作用引起神經離斷，斷端可以整齊或不整齊，高頻超聲特征均是神經束結構連續(xù)性部分或完全性中斷，中斷區(qū)表現(xiàn)為無回聲或低回聲區(qū)，斷端神經束粗大，與文獻報道一致〔4〕。神經卡壓引起微循環(huán)障礙，神經軸漿回流受阻導致神經內含水量增加，靜脈回流受阻，使神經外液增加致神經水腫〔5〕，依據(jù)外力大小程度不同，造成神經損傷程度不一，高張力卡壓引起神經急性缺血性改變，高壓力使得束內血管管徑減小，神經外液逐步向壓力小的兩端運動導致神經內營養(yǎng)供應快速中斷，使得受壓神經快速壞死造成不可逆性改變，低張力性神經卡壓引起神經水腫，束內血液供應無明顯減少或輕度減少，但不會造成神經營養(yǎng)物質急性缺乏，引起神經水腫主要是由于神經外液增加，回流能力降低所致，血管內液及蛋白質滲出，繼之產生組織變性〔6〕，在超聲上表現(xiàn)出高壓力處神經干變細，神經外膜及內膜回聲增強，低壓力處神經干腫脹增粗，神經外膜及內膜不光滑，神經束回聲減低的特點。神經牽拉傷，超聲改變主要與外力牽拉時間長短、牽拉力量大小相關，本文中病例為術后牽拉傷，出現(xiàn)感覺障礙復查所發(fā)現(xiàn)，可能為低張力短時間牽拉，造成局部短時間神經缺血改變與低張力卡壓超聲表現(xiàn)類似，神經束膜及神經外膜完整，術后去除外力因素，神經自我修復功能啟動使得神經束回聲趨于正常〔7〕。神經離斷傷修復術后，動態(tài)觀察吻合口處神經及局部瘢痕情況是評價神經功能及結構恢復的有效方法，超聲能清晰顯示神經干粗細，內部神經束結構，神經外膜連續(xù)性，是判斷術后神經再生功能的有效方法〔8〕。創(chuàng)傷性神經瘤是神經束部分或完全性損傷，神經外膜尚連續(xù)神經內部結構遭到破壞或神經斷裂，未得到外科手術干預或一期手術效果不佳，損傷處瘢痕形成〔7-8〕，超聲表現(xiàn)出神經外膜完整，內部神經結構紊亂、束狀結構消失的特點。

綜上所述，對于Ⅰ型神經離斷傷，Ⅱ型高張力性神經卡壓，外科及時的手術治療是受損神經功能恢復唯一手段；Ⅲ型低張力性神經卡壓，Ⅳ型神經牽拉傷，Ⅴ型神經修復術后神經干腫脹增粗，局部瘢痕形成，Ⅵ型創(chuàng)傷性神經瘤，臨床根據(jù)患者不同情況給予手術或對癥治療。高頻超聲能清晰周圍神經神經外膜、神經束膜及神經束走行及回聲，根據(jù)不同周圍神經超聲聲像圖特征，能判斷其損傷部位、程度、范圍及損傷類型，給予臨床醫(yī)師提供準確信息，具有很高臨床應用價值。

〔1〕吳道珠，倪雙雙，羅洪霞，等.高頻超聲檢查在診斷周圍神經損傷中的應用〔J〕.中醫(yī)正骨，2012 ，24（1）:35-36.

〔2〕郭萬學.超聲醫(yī)學〔M〕.6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：1332-1334.

〔3〕許永強，李松年，馬素平.高頻超聲在周圍神經病變診斷中的應用〔J〕.中國超聲醫(yī)學雜志，2003，19（3）:220-221.

〔4〕姥義，桑玉順，施海建，等.高頻超聲在周圍神經損傷診治中的應用價值〔J〕.上海醫(yī)學影像，2011，20（1）：55-56.

〔5〕陳定章，朱永勝，周曉東，等.實驗性坐骨神經慢性卡壓損傷的高頻超聲影像學觀察〔J〕.中國超聲醫(yī)學雜志，2008，24（4）：307-310.

〔6〕潘紅.應用高頻超聲診治周圍神經損傷的臨床效果評價〔J〕.中國醫(yī)藥導刊，2012，14（10）：1666-1667.

〔7〕衛(wèi)梅，朱家安.高頻超聲評價創(chuàng)傷性周圍神經損傷的進展〔J〕.中國醫(yī)學影像技術，2011，27（6）:1299-1301.

〔8〕何秋楠，馮蕾.高頻超聲對外周神經損傷一期縫合術后的臨床觀察〔J〕.昆明醫(yī)科大學學報，2013，34（2）：129-133.