食管胃端端吻合在食管胃交界部癌切除術中的應用

何光杰，賴應龍，梅 波，譚 雄，趙永生，首云藍，楊紹福

(川北醫學院附屬醫院胸心外科，四川 南充 637000)

食管胃交界部癌患者大多就診較晚，手術時癌腫常常已累及胃體小彎側或食管下端，癌腫切除后剩下的殘胃組織重建上消化道時常顯不足，如何解決殘胃較小所帶來的問題是臨床需要解決的課題之一。有報道胃食管端端吻合可以最大限度的保留殘胃容積，提高患者生活質量[1]。本文通過回顧性病例研究，探討食管胃端端吻合在食管胃交界部癌切除術中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院2009年至2011年收治的食管胃交界部癌行手術治療患者249例，排除其他手術方式、術前放療或化療、姑息治療以及術前有嚴重肝腎功能障礙的患者，48例采用食管胃端端吻合重建上消化道，其中男性27例，女性21例；年齡43～78歲(平均61歲)。病理類型均為賁門腺癌。所有病例術前常規作纖維胃鏡活檢確診以及上腹部增強CT，上消化道鋇餐檢查了解食管胃交界部癌腫范圍和局部浸潤程度。

1.2 手術方法

48例患者均采用左前外側小切口，長13～15 cm，第七肋間進胸，常規游離全胃達幽門下部，并清掃區域引流淋巴結，保留胃網膜右及胃右血管，根據腫瘤大小確定切除范圍。在擬切除部位的大彎側用直kock鉗鉗夾2.0 cm長胃壁，電刀分層切開，再用1號慕絲線間斷縫合黏膜層，以備胃食管吻合用，其余胃體用一次性直線型切割縫合器切開，僅在胃體小彎側留3.0 cm長的小口，以備插入食管胃圓型吻合器。沖洗殘胃腔后用常州產一次性圓型吻合器行食管胃端端吻合，封閉胃小彎殘端后，用4-0可吸收線間斷水平褥式縫合包埋食管胃吻合口，吻合口“危險三角”區采用水平加垂直褥式縫合包埋，胃切緣常規漿肌層包埋。

1.3 觀察指標

(1)食管和殘胃兩切緣癌殘留率；(2)觀察患者術后并發癥發生情況如吻合瘺和胃排空障礙；(3)術后3個月胃腸功能，包括吻合口狹窄、胃食管反流、進餐量、胃排空情況及體重恢復情況。

1.4 統計學分析

對所有數據采用SPSS 13 .0 For Window 統計軟件進行統計處理。

2 結果

本組48例患者手術均順利，所有患者術后均無切緣癌殘留、吻合口瘺、胃排空障礙以及胸胃綜合征等并發癥的發生。全組病例均順利出院，隨訪3個月，無病例失訪。48例患者無1例發生吻合口瘺、切緣癌殘留和胃排空障礙；44例吻合口直徑大于10 mm，2例吻合口直徑5～10 mm，1例吻合口直徑小于5 mm，其狹窄發生率為6.3%；13例出現反流癥狀，其比例為27%；每餐進餐量/術前進餐量之比為(0.83±0.14)kg，每天進餐頻率為(4.1±1.2)次，20例患者的體重恢復到術前，約占41.5%。

術后3個月復診時，不同程度吻合口狹窄3例，經胃鏡下擴張后改善。有13例患者出現反酸、劍突下燒灼等胃食管反流癥狀，經對癥治療后緩解。患者的每餐平均飯量是術前的(0.83±0.24)kg，飯量損失較小，而其中2例飯量較術前明顯增加，無腹瀉。

3 討論

近年來，隨著醫療技術水平的進步，食管胃交界部癌術后的生存時間有所延長，人們對手術后的生活質量越來越重視。因此，有必要在保障手術安全性及質量的前提下對食管胃交界部癌的手術方式進行探討改良。食管胃交界部癌由于癥狀出現晚，就診時大多瘤體較大，特別是70歲以上老年患者，由于在食管胃交界部癌術后(tumor node metastasis，TNM)分期較晚，生活質量較差[2]，為了保證手術的徹底性，能夠保留下來重建上消化道的殘胃體積常常有限，若采用常規的食管胃端側吻合，勢必進一步減少殘胃的有效容積，并可能增加食管胃吻合口的張力，導致吻合口瘺的機會增加，患者術后飲食量減小。特別是一些賁門腫瘤較大(胃體小彎侵犯較廣泛)和胃體較小的患者，若采用食管胃端側吻合常不能完成手術，采用全胃切除又會增加手術的創傷和難度且不符合生理，這時采用食管胃端端吻合方式可較好的解決這個難題。

本組采用食管胃端端吻合方式重建上消化道和常規的食管胃端側吻合一樣，都具有吻合口兩端組織對合整齊，一次性吻合器縫合嚴密的特點。但端側吻合為了保證吻合口的血供，吻合口與胃斷端之間的距離至少要有2.5 cm，這就限制了胃的切除量[1]；同時，為了保證賁門腫瘤切除的徹底性，勢必切除較多的胃體組織或行全胃切除，可能增加吻合口的張力，導致術后并發癥的發生。而食管胃端端吻合具有以下特點：(1)既能保證最大限度地切除癌腫組織，又能保留足夠的殘胃用于消化道的重建，增加殘胃吻合長度3～5 cm，使殘胃容易達到胸內吻合的高度，減少了吻合口的張力，有利于吻合口的愈合，提高吻合安全性。本組患者術后均無切緣癌殘留和吻合口瘺的發生。(2)增加殘胃的長度，可以避免胃過度上提而將幽門、十二指腸球部牽拉成角，預防術后胃排空障礙等并發癥的發生。本組患者術后無胃排空障礙發生。(3)可減少了食管胃交界部癌全胃切除的機會，減小手術創傷，避免增加手術的難度和風險。(4)該手術方式操作簡單方便，易于掌握。

由于最大限度地保留了殘胃的有效容積，使食管胃交界部癌患者術后的飯量不至于明顯減少，有利于患者術后營養狀況的迅速改善，也有利于患者樹立生活的自信心[3]。有研究表明術后心理精神狀態和體力與生存相關，且心理精神狀態與生活質量顯著有關[4-5]。本組患者大多數的飯量損失較少，體重恢復術前占41.5%，進餐頻率為4.1次/d，對日常生活影響不大，所有患者對生活充滿信心，積極面對生活。端端吻合殘胃所留的開口在大彎側，上提后的殘胃成為管狀，管狀胃食管吻合可以顯著減少胸胃綜合征、胃食管反流、吻合口漏及反流性食管炎的發生率[6-7]，同時還減輕了殘胃對心臟和肺的壓迫[8]，因此，可以顯著地改善術后患者的生活質量[9]。

另外，食管癌食管胃交界部癌術后的吞咽不適和食物或胃液反流是影響患者術后生活質量的兩個重要因素[10]。有學者認為食管胃端端吻合存在“危險三角”[11]，可使愈合延遲，增加吻合口瘺發生率和遠期吻合口疤痕形成，容易引起吻合口狹窄。但本組患者無1例吻合口瘺，原因可能為吻合口的標準化。術后3個月復查上消化道鋇餐，僅3例吻合口狹窄，對癥治療好轉，而此3例患者可能與反流食管炎(經纖維胃鏡活檢證實)有關。文獻報道食管胃端端吻合反流性食管炎發生率較高，可達44.4%[12]，而本組發生率為27.0%，明顯低于文獻報道。可能與我們間斷水平褥式縫合包埋食管胃吻合口，形成一活瓣，可在一定程度上防止胃液的反流有關。

我們將食管胃端端吻合應用于食管胃交界部癌手術中，該方式有利于腫瘤的徹底切除，降低切緣癌殘留的發生率和全胃切除率，預防術后胃排空障礙[13]，減小術后飯量損失，利于樹立患者生活信心，提高患者術后的生活質量，并且該術式操作簡單，值得臨床推廣應用，特別適用于賁門腫瘤較大(胃體侵犯較多)和胃體較小的患者。

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