兒童毛細支氣管炎治療策略

葉如聰，王建軍

(1.西昌市婦幼保健院，四川 西昌 615000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川 南充 637000)

毛細支氣管炎是嬰幼兒時期最常見的呼吸道疾病之一，呼吸道合胞病毒(revised standard version，RSV)是其最常見的感染源，目前治療手段以對癥支持治療為主。隨著對疾病發(fā)病機制的進一步了解，已有治療措施已遠不能滿足臨床需要。本文綜述兒童毛細支氣管炎在治療方面策略以及一些新的認識。

1 支持療法

1.1 氧療

吸氧的目的主要是維持患兒血紅蛋白飽和度≥92%。是否吸氧是嬰幼兒病毒性毛細支氣管炎急性期住院的主要決定因素。然而，氧療對于患兒疾病癥狀改善的效果尚不得而知。美國兒科醫(yī)學(xué)會(AAP)推薦[1]：在既往健康的嬰兒中，如果血紅蛋白氧飽和度持續(xù)低于90%，則需要給氧；如果患兒血紅蛋白氧飽和度達到或超過90%、喂養(yǎng)良好，或僅存在輕微呼吸窘迫則需要停止供氧。隨著疾病緩解，臨床不需要持續(xù)監(jiān)測血紅蛋白氧飽和度。

1.2 鼻飼與靜脈輸液

不論是鼻飼還是靜脈輸液都應(yīng)當保證患兒機體達到足夠的水化。最近一項研究比較了澳大利亞和新英格蘭不同中心針對鼻飼和靜脈輸液之間益處，發(fā)現(xiàn)二者對于毛細支氣管炎患兒疾病緩解無明顯差異[2]。臨床醫(yī)師應(yīng)當充分評估患兒機體進食和水化的能力，常常少量給與食物是可行的。

1.3 鼻腔持續(xù)正壓通氣

有作者比較了鼻腔持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)與標準治療方法(包括靜脈輸液、鼻導(dǎo)管或面罩吸氧)對于患毛細支氣管炎和高碳酸血癥嬰兒中的療效[3]。結(jié)果顯示，首先使用鼻腔CPAP較延后使用鼻腔CPAP能顯著降低動脈血中二氧化碳分壓。鼻腔CPAP由于本身無明確的并發(fā)癥故而可以長期耐受。

2 控制喘憋

2.1 支氣管擴張劑

臨床廣泛應(yīng)用支氣管擴張劑吸入治療嬰幼兒急性毛細支氣管炎。在多數(shù)病例中，由于氣道平滑肌的收縮及黏液栓、細胞碎片和黏膜水腫對氣道梗阻產(chǎn)生的影響大，因此臨床使用β2受體激動劑療效可能不理想。支氣管擴張劑(除外腎上腺素)僅能輕微改善患兒臨床癥狀，不能在給氧與否和患兒入院率方面有任何顯著的減少[4]。腎上腺素通過刺激α腎上腺素能受體引起氣道血管收縮，減輕黏膜水腫，有證據(jù)顯示門診病例中腎上腺素效果優(yōu)于舒喘靈或空白對照組；故而，在急診室常常使用腎上腺素噴霧治療；但也有研究不支持腎上腺素能緩解毛細支氣管炎患兒的癥狀[4]。由于沒有確切的證據(jù)證實使用支氣管擴張劑可以縮短疾病病程，目前不推薦將其作為常規(guī)手段用于疾病的治療[1，5]。

2.2 糖皮質(zhì)激素

2.2.1 吸入用糖皮質(zhì)激素 有研究顯示吸入用糖皮質(zhì)激素不能有效改善患兒臨床癥狀和減少患兒住院天數(shù)；在毛細支氣管炎急性階段使用糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防伴隨而來的復(fù)發(fā)性喘息；類似地，早期、持續(xù)高劑量使用糖皮質(zhì)激素也不能預(yù)防RSV感染后復(fù)發(fā)性喘息的發(fā)生，認為RSV感染后毛細支氣管炎不應(yīng)當常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素[4]。

2.2.2 全身用糖皮質(zhì)激素 單獨肌肉注射地塞米松可以緩解毛細支氣管炎患兒急性期癥狀；相反，也有認為口服地塞米松對于中-重度毛細支氣管炎沒有任何療效[4]。一項涉及更大樣本數(shù)的meta分析顯示，全身用糖皮質(zhì)激素不能有效改善患兒臨床癥狀、住院率、住院天數(shù)以及再住院率[6]。類似于糖皮質(zhì)激素，RSV感染毛細支氣管炎急性階段口服強的松對于預(yù)防炎癥后喘息或哮喘無效[7]。基于現(xiàn)得的資料，認為不論藥物使用的方式或藥物劑量，全身用糖皮質(zhì)激素都不應(yīng)當常規(guī)用于急性病毒性毛細支氣管炎的治療[1，4]。

3 生物制品

3.1 白三烯受體拮抗劑

半胱氨酸白三烯在急性毛細支氣管炎患兒呼吸道分泌物中顯著升高，而且在短期隨訪過程中仍持續(xù)升高，提示白三烯在疾病發(fā)病過程中可能起一定作用。一項隨機對照試驗比較了孟魯司特(特異性白三烯受體拮抗劑)與空白對照對初發(fā)毛細支氣管炎患兒的療效，治療從入院開始至出院結(jié)束，結(jié)果顯示孟魯司特不能有效改善患兒住院天數(shù)、臨床癥狀嚴重度評分以及鼻腔灌洗液中白三烯水平[8]。有作者發(fā)現(xiàn)RSV感染患兒口服孟魯司特4周后呼吸道癥狀明顯改善；相反，也有研究顯示RSV感染毛細支氣管炎患兒使用孟魯司特治療1個月以及5個月的隨訪過程中仍不能減輕呼吸道癥狀[4，9]，提示孟魯司特不應(yīng)當用于急性病毒性毛細支氣管炎的治療[5]。

3.2 免疫球蛋白以及單克隆抗體

最近有作者綜述了4篇RCT試驗結(jié)果，顯示免疫球蛋白作為治療RSV感染的措施(非預(yù)防RSV感染)療效不顯著[10]。帕利珠單抗是一種特異性的針對RSV融合蛋白成分的人源化單克隆IgG1抗體，在高危人群中其可有效預(yù)防嚴重RSV疾病[11]。但是帕利珠單抗用于既往健康因急性RSV感染的住院兒童中進行的I/Ⅱ期RCT試驗結(jié)果，尚沒有發(fā)現(xiàn)顯著的臨床效果[12]。目前的治療方案是，不論是免疫球蛋白還是RSV單克隆抗體都不應(yīng)當作為推薦方案應(yīng)用于急性病毒性毛細支氣管炎的治療[5]。

3.3 表面活性物質(zhì)

臨床及實驗室證據(jù)支持嚴重病毒性毛細支氣管炎可能誘發(fā)繼發(fā)性表面活性物質(zhì)不足[13]；因此，外源性表面活性物質(zhì)代表了一種潛在的有希望的治療方法。有報道外源性表面活性物質(zhì)治療已行機械通氣的患急性病毒性毛細支氣管炎的嬰兒及兒童病例的療效[4]。結(jié)果提示患兒使用表面活性物質(zhì)后，呼吸機使用天數(shù)降低了2.6 d，ICU住院天數(shù)減少了3.3 d，但統(tǒng)計學(xué)上僅表現(xiàn)為臨界意義或無明顯意義。總之，目前尚不能證實表面活性物質(zhì)對嚴重毛細支氣管炎患兒的療效。

4 抗感染治療

4.1 抗病毒療法

利巴韋林是一種批準應(yīng)用于治療RSV感染的廣譜抗病毒藥物，也是唯一在急性病毒性毛細支氣管炎兒童中被研究的抗病毒藥物。考慮到藥物的療效、安全性以及高額花費，故而是否使用利巴韋林仍存在爭議。一些針對利巴韋林的較小樣本研究已經(jīng)完成，但仍缺乏足夠的證據(jù)證實其可靠的療效[14]。利巴韋林可能縮短患兒機械通氣的持續(xù)時間、減少住院天數(shù)，以及可能降低毛細支氣管炎后復(fù)發(fā)性喘鳴的發(fā)生率；然而，由于缺乏大型RCT試驗，利巴韋林的療效仍然不能證實。因此，目前利巴韋林不應(yīng)當常規(guī)應(yīng)用于治療兒童急性病毒性毛細支氣管炎[1，5]。

4.2 抗生素類

菌血癥在兒童RSV感染病例中并不常見，除非患兒為醫(yī)源性RSV感染或者合并先天性心臟病等高危因素[15]。較早前有作者觀察了氨芐西林對于爆發(fā)性毛細支氣管炎的療效，結(jié)果顯示藥物對疾病過程無效[16]。最近，有研究指出克拉霉素可顯著減少毛細支氣管炎患兒住院天數(shù)以及患兒再住院率[17]；也有作者發(fā)現(xiàn)阿奇霉素不能有效減少RSV感染患兒住院天數(shù)或緩解患兒疾病癥狀[18-19]。故而，應(yīng)當在更多的人群(包括門診病人和住院病人)中研究大環(huán)內(nèi)酯類抗炎藥物的活性。目前，除非有特異性指征證實毛細支氣管炎患兒合并存在細菌感染，推薦限制使用抗細菌藥[1，5]。

5 其他

5.1 高張生理鹽水

呼吸道黏膜水腫以及粘液栓形成是急性病毒性毛細支氣管炎顯著的病理學(xué)特征。高張生理鹽水能減輕氣道水腫，增加黏液稀釋以及黏膜纖毛清除功能，進而緩解氣道梗阻。最近，有研究比較了0.9%、3%、5%氯化鈉溶液對于嬰兒急性毛細支氣管炎的療效，發(fā)現(xiàn)5%高張鹽水能顯著改善患兒臨床癥狀[20]。也有作者認為噴霧用高張生理鹽水不能即刻改善患兒臨床癥狀[21]。值得一提的是，針對輕型毛細支氣管炎患兒來說，有作者發(fā)現(xiàn)高容量生理鹽水與3%高張鹽水同樣有效，提示支氣管黏膜黏液清除不是鹽水濃度的作用而與覆蓋于氣道表面NaCl的量有關(guān)[21-22]。雖然在患兒急性病毒性毛細支氣管炎中常規(guī)使用高張生理鹽水氣霧劑缺乏足夠的證據(jù)支持，但是由于其本身無明顯副反應(yīng)、治療花費少，因此值得大規(guī)模的RCT試驗。目前針對高張鹽水的推薦方案是，可應(yīng)用于治療急性病毒性毛細支氣管炎[5]。

5.2 氦氧混合體

急性病毒性毛細支氣管炎以氣道梗阻并誘發(fā)紊亂氣流為特征。氦氧混合體作為一種在氧氣中混合以惰性氣體氦的混和物質(zhì)，它可以改善氣流通過高阻力氣道，因此減少呼吸功。感染RSV毛細支氣管炎患兒使用吸入氦氧混合體后1 h呼吸窘迫癥狀明顯緩解，但仍不能減少患兒插管率、機械通氣的需要或PICU住院時間[4]。目前，氦氧混合體在治療嚴重毛細支氣管炎中的地位尚不清楚。

5.3 胸部理療

在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中，胸部理療的主要目的是降低呼吸道阻力，進而減少呼吸功，并通過清除過度的呼吸道分泌物而加強氣體交換。有作者報道急性病毒性毛細支氣管炎患兒使用胸部理療(包括震動和拍擊)并沒有降低患兒住院天數(shù)或氧氣需要，或臨床嚴重度評分方面也無明顯改善[4]。目前的推薦措施是胸部理療不應(yīng)當常規(guī)應(yīng)用于兒童急性病毒性毛細支氣管炎[1，7]。

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