宮頸上皮內瘤變術后聯合氯喹那多/普羅雌烯的臨床應用

宋志琴，王藹明

(海軍總醫院婦產科，北京 100048)

宮頸上皮內瘤變是宮頸癌前病變，采取適當的治療方法是有效阻斷向宮頸癌發展的關鍵。宮頸高頻電波刀切除術(loop electro-surgical excision procedure，LEEP)治療宮頸上皮內瘤變損傷小、療效好，已普遍應用于臨床，但術后出血、感染等并發癥的發生，直接影響宮頸上皮的愈合速度與質量。為減少術后并發癥，促進上皮愈合，本研究將氯喹那多/普羅雌烯片用于宮頸LEEP術后進行臨床觀察，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年3月至2012年5月因宮頸上皮內瘤變于海軍總醫院婦科門診行宮頸LEEP并按要求定期隨診的患者384例，術前均行液基薄層細胞學篩查和人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)檢查，結果分別為不典型鱗狀上皮細胞合并HPV感染者137例(35.68%)，低度鱗狀上皮內病變102例(26.56%)，高度鱗狀上皮內病變76例(19.79%)，單純高危型HPV16/18陽性69例(17.97%)。經陰道鏡檢查及病理學診斷為CINⅢ34例，CINⅡ268例，CINⅠ伴高危型HPV感染82例。采用隨機數字表法分成兩組，氯喹那多/普羅雌烯組(觀察組)195例，年齡24～62(33.1±7.3)歲，宮頸病變程度(CINⅢ18例，CINⅡ133例，CINⅠ伴高危型HPV感染44例)；口服抗生素組(對照組)189例，年齡23～41(31.4±5.0)歲，宮頸病變程度(CINⅢ16例，CINⅡ135例，CINⅠ伴高危型HPV感染38例)。兩組患者在年齡、宮頸病變程度等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 選擇患者月經干凈后3～7 d進行宮頸LEEP。采用美國愛爾曼公司生產的高頻電波刀，頻率為3.8 MHz，透熱輸出功率及電凝功率為40～50 W。所有患者均于宮頸表面涂Lugo′s碘溶液顯示病灶邊界，對不同深度和寬度的病灶選用不同尺寸的電極，從宮頸12點按順時針方向360°環形錐狀切割病灶組織，范圍超過病變邊緣5 mm,切除宮頸管深20 mm。盡量保證標本的完整性，注明標本方向送病理檢查。

1.3術后用藥 觀察組于術后第2日陰道填塞由德國默克制藥有限公司生產的氯喹那多-普羅雌烯陰道片1片，每日1次，連用18 d；對照組術后常規口服抗生素3 d。

1.4術后隨診 術后2周進行第1次隨診，觀察并記錄陰道分泌物、創面脫痂及陰道流血情況；術后4、6、8周各隨診1次，行婦科檢查及陰道鏡下碘試驗，觀察宮頸上皮修復情況及新生上皮的成熟度。術后3個月復查液基薄層細胞學并行陰道鏡檢查，了解病變改善情況。

2.3術后6周與8周宮頸創面修復情況 術后6周和術后8周，觀察組痊愈率均顯著高于對照組(P<0.01)(表3)。在對照組中，術后8周復查，有9例患者出現宮頸口柱狀上皮增生情況，且陰道分泌物呈黃膿性，清潔度檢查均為Ⅲ級，觀察組均表現為宮頸口光滑，無1例宮頸柱狀上皮增生的表現。

1.5.4HPV DNA檢測 術前采用凱普公司HPV DNA分型定性技術于月經干凈后3～7 d取宮頸分泌物檢測21種HPV亞型，高危型陽性和(或)低危型陽性為異常。

2.2術后4周復查宮頸創面的修復情況 觀察組與對照組相比，術后4周在宮頸創面的完全修復方面差異有統計學意義(Z=-9.27,P<0.01)(表2)。

1.5.3陰道鏡 按2003年第11次國際宮頸癌病理及陰道鏡會議制定的統一標準[2]：①正常或炎癥；②HPV感染；③CIN，按輕中重分為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或原位癌)；④浸潤癌。完全脫痂：陰道鏡下見創面全部脫痂，為新鮮創面。部分脫痂：創面脫痂面積<80%，可見部分痂皮存在。

1.5.1陰道清潔度 根據白細胞、上皮細胞、乳酸桿菌和雜菌的數量分級，Ⅰ級：乳桿菌多，無球菌，有<5個白細胞，滿視野上皮細胞；Ⅱ級：乳桿菌中，少量球菌，有5～15個白細胞，1/2視野上皮細胞；Ⅲ級：乳桿菌少，球菌多，有16～30個白細胞,少量上皮細胞；Ⅳ級：乳桿菌多，無球菌，有>30個白細胞，無上皮細胞[1]。≥Ⅲ級為異常。

1.7統計學方法 應用SPSS 11.0軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗或確切概率法，等級資料用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.6療效評價 創面完全修復，陰道鏡下碘試驗著色完全為痊愈；創面修復達宮頸面積的1/2以上為顯效；創面修復小于宮頸面積的1/2為有效；創面無修復為無效。

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2 結 果

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2.1術后2周宮頸創面脫痂、出血及陰道清潔度情況 術后2周，觀察組患者宮頸創面均完全脫痂，觀察組創面脫痂率顯著高于對照組(χ2=245.74，P<0.01)。觀察組宮頸創面出血率顯著低于對照組(χ2=57.53，P<0.01)。觀察組無陰道清潔度異常發生，陰道清潔度正常率顯著高于對照組(χ2=105.91，P<0.01)(表1)。

表1 術后2周宮頸創面脫痂、出血 及陰道清潔度情況 [例(%)]

觀察組：氯喹那多/普羅雌烯組；對照組：口服抗生素組

1.5.2液基薄層細胞學 采用TBS(the bethesda system)分級系統進行細胞學診斷：①正常或炎癥；②未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞；③不典型鱗狀上皮細胞不除外上皮內高度病變；④低度鱗狀上皮內病變；⑤高度鱗狀上皮內病變；⑥鱗狀細胞癌；⑦未明確診斷意義有不典型腺細胞；⑧腺癌。細胞學診斷≥未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞為異常。

表2 術后4周宮頸創面的修復情況 [例(%)]