小兒全身麻醉蘇醒期呼吸道并發癥發生的影響因素分析

楊 琰

(復旦大學附屬中山醫院麻醉科,上海 200041)

小兒因其獨特的呼吸道解剖及生理特點，手術時全麻后的麻醉蘇醒期相比成人有一定特殊性[1-2]。研究表明，全麻蘇醒期受麻醉方法、手術等因素的影響，是麻醉并發癥發生的高危時期，與患兒年齡、美國麻醉師協會分級、拔管(喉罩移除)時麻醉狀態、呼吸道通氣裝置的選擇等有關[3-6]。但以上研究多是單一影響因素分析，本研究旨在探討可能影響小兒全身麻醉蘇醒期呼吸道并發癥的多因素分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年3月至2014年3月收住復旦大學附屬中山醫院、擇期行臍以下手術(時程>30 min)或行骨手術或泌尿手術的患兒(年齡1～8歲)共100例，經美國麻醉師協會分級評定為Ⅰ～Ⅱ級，按患兒實際接受手術的先后順序、根據隨機數字表法給予患兒全麻術后不同的通氣裝置，分別是一定麻醉深度下拔除氣管導管(a certain depth of anesthesia pulling the endotracheal tube,ETT-A)組、一定麻醉深度下移除喉罩( A certain depth of anesthesia removing laryngeal mask,LMA-A)組、清醒下拔除氣管導管(awake the remoal of the endotracheal tube,ETT-W)組和清醒下拔除喉罩(clear out the laryngeal mask，LMA-W)組,各25例。排除有支氣管哮喘病史、近1個月上呼吸道感染病史及有呼吸道畸形等患者。

1.2實施方法

1.2.1手術前 術前禁固體食物8 h，禁清亮液體4 h。入手術室后監測心電圖、血壓、血氧飽和度、脈率；開放靜脈通路。麻醉誘導：異丙酚(揚子江集團海慈藥業，生產批號：20110301)2 mg/(kg·h)以輸液泵輸注，羅庫溴胺(浙江仙琚制藥，生產批號：20111007)0.6 mg/kg以輸液泵輸注。根據分組分別給予患兒置入氣管導管或喉罩，置入的具體方法見表1[7]。

表1 氣管導管及喉罩置入方法

ETT:一定麻醉深度下拔除氣管導管；LMA：一定麻醉深度下移除喉罩

1.2.2手術中 成功建立人工呼吸道后，連接麻醉機行正壓通氣，監測呼吸末CO2濃度、麻醉藥物的濃度，調整麻醉機壓力及通氣頻率；術中新鮮氣體流量為1.5 L/min，以七氟烷(美國Baxter Healthcare Corporation公司，生產批號:H20120065)維持麻醉，根據手術刺激強度調節七氟烷的濃度。當手術進行至縫合階段時，ETT-W組及LMA-W組：調節七氟烷濃度至1 MAC(最低肺泡有效濃度)，當吸入及呼出七氟烷濃度一致時維持5 min以上，手術結束后當患兒的潮氣量恢復至6 mL/kg、呼吸頻率恢復術前水平時可移除氣管導管或喉罩；而ETT-A組及LMA-A組：手術結束后停止七氟烷的吸入，并將氧氣流量調至6 L/min，當患兒出現睜眼、呼之能應、吞咽、潮氣量及呼吸頻率恢復至理想水平時該患兒可移除氣管導管或喉罩。移除時若為氣管導管將氣囊內氣體抽凈，若為喉罩則不予抽氣[8-9]。

1.2.3手術后 移除后常規面罩吸純氧,如出現屏氣則行面罩加壓供氧，或嚴重時氣管插管加琥珀膽堿(西安力邦制藥,生產批號：121007)0.01 mg/kg靜脈注射。

1.3觀察指標 記錄插管次數、蘇醒時間及蘇醒期呼吸道并發癥(呼吸道分泌物增多、咳嗽、惡心、屏氣、低氧血癥、喉痙攣)的發生情況，并進行多因素Logistic回歸分析。人工輔助通氣下雙側呼吸音對稱且胸廓起伏良好視為成功插管(喉罩置入)；否則需重新建立人工呼吸道。

2 結 果

2.1各組患兒一般情況及麻醉、手術與蘇醒時間的比較 各組患兒性別、年齡、體質量、麻醉時間及手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05),各組蘇醒時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，且ETT-W組的蘇醒時間較 ETT-A組、LMA-A組、LMA-W組顯著減少,差異有統計學意義(q=7.52,8.98,6.55,均P<0.05)(表2)。

表2 各組患兒一般情況及麻醉、手術與蘇醒時間的比較

ETT:一定麻醉深度下拔除氣管導管；LMA：一定麻醉深度下移除喉罩

2.2各組患兒蘇醒期呼吸道并發癥發生情況的比較 所有患兒成功插管(喉罩置入)的次數均為1次。各組患兒蘇醒期呼吸道并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=13.80，P<0.05)，ETT-W組蘇醒期呼吸道并發癥發生率高于ETT-A組、LMA-A組和LMA-W組(χ2均為11.37,P<0.05)(表3)。

表3 各組患兒蘇醒期呼吸道并發癥發生情況的比較

ETT:一定麻醉深度下拔除氣管導管；LMA：一定麻醉深度下移除喉罩

2.3患兒蘇醒期呼吸道并發癥的單因素分析 患兒不同年齡、通氣裝置、拔管(喉罩移除)時麻醉狀態的蘇醒期呼吸道并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 患兒蘇醒期呼吸道并發癥的單因素分析 (例)

2.4患兒蘇醒期呼吸道并發癥的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示：通氣裝置的選擇為危害性因素，年齡及拔管(喉罩移除)時麻醉狀態為保護性因素(表5)。

表5 患兒蘇醒期呼吸道并發癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

患兒年齡越小，機體各器官功能尚不成熟， 功能殘氣量減少，對圍術期缺氧及二氧化碳蓄積的代償能力差， 呼吸肌發育不全，從而削弱了對缺氧的代償能力，增加了麻醉并發癥的發生率，因此其麻醉恢復期并發癥發生率尤其是呼吸系統并發癥愈高。有研究報道，小兒麻醉蘇醒期呼吸道并發癥發生的危險因素包括年齡<6歲、近1個月的上呼吸道感染病史、呼吸道異常解剖、氣管導管的選擇，而拔管(喉罩移除)時麻醉狀態的選擇卻無明顯相關性[10-11]。也有研究顯示，合適的麻醉深度下拔管既可減少蘇醒期的咳嗽、喉痙攣及呼吸道梗阻的發生，又可及時恢復呼吸道的保護性反射[12]。

傳統的氣管插管可確保呼吸道通暢,防止胃內容物反流入呼吸道,同時還可通過氣管插管實施機械通氣,因此是全麻手術和救治危重患者的重要手段。但是對于全麻術后患者,氣管導管作為異物容易引起劇烈嗆咳,誘發支氣管痙攣、手術切口裂開,還可因屏氣、缺氧、喉頭部刺激、分泌物增加而致喉痙攣,造成導管脫落甚至意外損傷等，特別是小兒對各種刺激極為敏感，忍耐力差，不易理解醫護人員的意圖，更易引起不適或各種并發癥的發生。喉罩操作簡單、咽部刺激小且對肌松要求不高，小兒手術多為短小手術，因此喉罩的應用在小兒全麻手術中比較多見。

本研究結果表明，患兒蘇醒期呼吸道并發癥的發生與年齡、麻醉通氣裝置的選擇及拔管(喉罩移除)時麻醉狀態均有關。隨著患兒年齡的增加或選擇一定麻醉深度下拔管(喉罩移除)則蘇醒期呼吸道并發癥的發生有下降趨勢；而小兒全麻下氣管插管則麻醉蘇醒期呼吸道并發癥的發生率更高。

本研究中考察的病例排除了有上呼吸道感染病史及呼吸道解剖異常的患兒，可能在考察對象的選擇上存在一定的局限性,有可能出現結果分析的偏差,這有待于今后增加臨床資料的收集和病例數以做進一步的考察。

綜上所述，選擇氣管導管更易引發小兒全麻蘇醒期呼吸道并發癥，需重視和加強手術前后的監護，積極預防和減少并發癥的發生，提高小兒圍術期麻醉的安全性。

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