戊酸雌二醇、米非司酮配伍宮術寧膠棒用于生殖器萎縮婦女取環中的臨床觀察

張亞紅，黃志蘭

(寶雞市人民醫院婦科，陜西 寶雞 721000)

絕經后取環尤其是已伴有生殖器萎縮者，常常是臨床處理較棘手的問題，針對此難題國內研發出多種擴張宮頸的藥物及設備，諸多學者通過臨床觀察提出各自不同的處理方案，如陰道內涂抹雄激素——丙酸睪丸素[1]、米非司酮聯合米索前列醇口服或陰道內置藥、雌激素——戊酸雌二醇或己烯雌酚口服或陰道內置藥等方法均取得了良好效果。本研究將戊酸雌二醇、米非司酮各自配伍宮術寧膠棒用于生殖器萎縮婦女取環時的術前用藥，宮頸準備效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2012年10月寶雞市人民醫院婦科門診實施絕經后取環術患者252例，將符合以下納入標準的160例患者作為研究對象：①絕經時間2～20年，年齡65歲以下；②婦科檢查時生殖器萎縮；③無子宮肌瘤、卵巢腫瘤、陰道異常出血、乳腺疾病及血栓栓塞性疾病；④無藥敏過敏史。按照用藥不同將其分成A、B兩組各80例。A組(戊酸雌二醇+膠棒)及B組(米非司酮+膠棒)。160例患者年齡49～65歲，孕次1～4次，產次1～3次，上環時間15～27年，絕經時間2～20。A、B兩組在年齡、孕次、產次、上環時間、絕經時間各方面比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

1.2用藥方法 宮術寧膠棒：消毒完畢后手持推桿順宮頸走向順勢推進達宮頸內口，停留至少5 min，并抽動數次；A組戊酸雌二醇片：3 mg，每日1次，連服7 d；B組米非司酮片：25 mg，每日2次，連服3 d；服藥完畢后次日取環，取環前常規配合宮術寧膠棒。當擴宮失敗時聯合利多卡因5 mL宮頸旁(3點、9點處)局部注射。

1.3觀察標準 ①宮口松弛判定標準：以能一次性通過宮術寧膠棒為標準(相當于4號擴宮棒)，即擴宮有效。②疼痛強度評分：按Wong-Banker 面部表情疼痛評定量表[2]評分(0—無痛、2—有點痛、4—稍痛、6—更痛、8—很痛、10—最痛)。③取環效果：用取環器一次性取出節育環為順利；取環器不能直接取出節育環，需要幫助擴宮、牽拉剪斷抽絲才能取出為困難；未能取出節育器為失敗。④子宮內膜厚度：陰道B超測量子宮長軸在縱切面時的內膜厚度。

表1 兩組絕經后取環術患者一般資料比較

2 結 果

2.1兩組療效比較 A組陰道分泌物多、疼痛評分低、宮頸擴張成功率88.8%(71/80)；A組取環成功率為93.8%(75/80)，B組為92.5%(74/80)，兩組比較差異均無統計學意義。A、B組取環后子宮內膜厚度與服藥前比較差異無統計學意義(t=0.324,0.750，P>0.05)及A組取環后陰道出血時間與B組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

2.2藥物不良反應和并發癥 A、B組下腹墜脹不適感分別為17例(21.2%)和25例(31.2%)(χ2= 2.066，P=0.151)，惡心、食欲差分別為9例(11.2%)和16例(20%)(χ2=2.323，P=0.127),兩組比較差異無統計學意義。兩組均無宮頸裂傷、子宮穿孔等嚴重手術并發癥。

表2 兩組絕經后取環術患者臨床結果比較

3 討 論

理想的取環時間是在絕經后1年內，但事實上并非所有婦女都會選擇在這個時期。除了恐懼取環事件本身外，主要與缺乏正確取環時間的常識有關。絕經早期由于生殖器萎縮尚輕或未萎縮，提鉗、擴張宮頸容易，取環成功率高[3]。但絕經后期婦女由于體內雌激素水平低下，導致穹窿部變淺甚至消失、宮頸陰道部萎縮、彈性差，無法提鉗宮頸，給取環帶來困難，甚至失敗。戊酸雌二醇及米非司酮在絕經期婦女取環時的宮頸準備效果已得到較多醫師的肯定。米非司酮的臨床用途具有明顯量效關系，藥典規定用于早孕流產時的米非司酮劑量以150 mg為宜，主要作用是降解子宮頸組織膠原纖維，軟化并擴張宮頸[4]。文獻報道[5-6]米非司酮用于絕經期取環時總劑量波動于150～200 mg，且多聯合米索前列醇。遵循藥物最小有效劑量的用藥原則，本組資料中B組患者米非司酮總劑量為150 mg。由于使用米索前列醇后有腹痛、腹瀉、皮疹甚至哮喘等不良反應，服藥后常需就近觀察，為了規避上述問題在取環前常規配伍宮術寧膠棒，利用膠棒的機械性擴張作用以及膠棒膜中山莨菪堿和丁卡因的藥理作用使宮頸肌肉進一步松弛、痛覺減弱或消失[7]，借助宮術寧膠棒的這一特殊構造(柔軟、頭端圓頓)，降低了宮頸裂傷、子宮穿孔等不良反應，使手術操作更安全。

雌激素的不良反應使其在絕經期婦女中的應用受到限制，有時因使用劑量不足而無法達到臨床效果。貢桂華等[8]研究發現，戊酸雌二醇2 mg，連用7 d在節育環部分嵌頓取環上有一定療效但效果不及米非司酮聯合米索前列醇，而梁云萍[9]增加戊酸雌二醇劑量至 3 mg，連用7 d，宮頸軟化率高達96.08%。本研究觀察發現，按此劑量(3 mg，連用7 d)服藥后生殖器萎縮的婦女陰道潮濕、分泌物增多，對使用窺陰器的恐懼感下降，擴張宮頸容易，這或許正是戊酸雌二醇與米非司酮藥理作用的關鍵性區別。此外，按此劑量服藥后A組取環后測量子宮內膜厚度與服藥前無明顯差異、取環后陰道流血天數與B組相比無顯著差異。兩種藥物的主要不良反應是惡心及腹下墜，但兩組比較差異無統計學意義。因此，本研究認為戊酸雌二醇 3 mg 小劑量口服給藥，用于生殖器萎縮婦女取環時的宮頸準備效果滿意，不良反應反小、短期應用不會增加子宮出血。

任何治療方法都有其失敗率，對于11例取環失敗者經后續宮腔鏡檢查明確節育器位置、助手協助恢復子宮位置、牽拉剪斷抽絲后取出。究其取環困難原因主要與宮頸、宮體位置異常(極度前傾3例、后屈4例)、節育器粘連、嵌頓(4例)有關。故對于取環困難者不應注重首次成功率，在明確原因后安全取環方為上策。

綜上所述，戊酸雌二醇、米非司酮在生殖器萎縮婦女取環時宮頸準備效果肯定，術前配伍宮術寧膠棒增加了手術安全性。在知情同意原則下排除藥物禁忌證后選擇相應藥物，取環困難時先尋找原因，杜絕盲目操作。

[1] 沈健,劉延,滕宗榮.等.陰道給予丙酸睪丸素配伍米索前列醇在絕經后婦女取節育環中的應用[J].生殖與避孕,2012,32(8):563-567.

[2] 劉雪琴,李漓.老年人疼痛強度評估量表的選擇[J].中華護理雜志,2004,39(3):156-169.

[3] 景秀,楊繼高,張苓.等.絕經后宮內節育器取出困難相關因素Logistic回歸分析[J].中國計劃生育和婦產科,2010,2(4):6-9.

[4] Dickinson JE,Brownell P,McGinnis K,etal.Mifepriston and second trimester pregnancy termination for fetal abnormality in wester Australia:Worth the effort[J].Aust N Z J Obstet Gynecol，2010,50(1):60-64.

[5] 錢哨,鄭曉霞,侯艷梅.米非司酮在絕經后婦女取環術中的應用[J].山東醫藥,2004,44(19):40.

[6] 李曉紅,李曉平.米非司酮配伍米索前列醇用于絕經后取環臨床觀察[J].中國婦幼保健,2011,26(5):710-711.

[7] 郭曉紅.宮術寧膠棒在絕經后婦女取環中的臨床應用[J].中國婦幼保健,2011,26(2):248.

[8] 貢桂華,楊佩芳,嚴梅華.三種藥物療法在絕經后婦女節育環部分嵌頓取環術中的比較[J].實用醫學雜志,2010,26 (20):3778-3779.

[9] 梁云萍.戊酸雌二醇輔助治療在絕經期婦女取環術中的療效[J].公共衛生與預防醫學,2012,23(3):123-124.