內鏡超聲對早期胃癌內鏡下治療的指導價值

簡玉華,胡輝歌

胃癌是常見的惡性腫瘤之一,進展期胃癌的治療以手術為主,創傷大,嚴重影響患者的生存質量和預后。而早期胃癌(early gastric cancer,EGC)的5年存活率可達90%以上[1],胃癌的早期診斷和治療對于提高胃癌患者生存率至關重要[2]。內鏡超聲(endoscopic ultrasonography,EUS)可以觀察胃壁各層病變,對判斷病變的深度、大小、形態具有重要的指導意義,對于EGC的診斷及TNM分期具有重要價值[3]。EGC的內鏡下治療主要包括內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)及內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD),是內鏡下治療EGC安全、有效、微創的方法[4]。如何充分應用EUS的優勢,指導EMR或ESD治療EGC是值得研究和探討的課題,為此,本研究分析了EUS對EMR或ESD治療的56例EGC患者的指導價值。

1 資料與方法

1.1病例資料 2007年1～12月我院及第四軍醫大學西京醫院內窺鏡中心經EUS和病理學檢查確診的EGC患者56例作為研究組,對其事先行EUS檢查,判斷病灶浸潤深度、大小、形態等,然后進行EMR或ESD治療。其中男性38例,女性18例,年齡46～83(62.3±18.2)歲。2006年1～12月我院經普通胃鏡及病理檢查診斷的EGC患者32例患者作為對照組,其中男性20例,女性12例,年齡48～82(61.8±19.2)歲。對其僅進行普通胃鏡檢查,事先未進行EUS檢查,然后行EMR或ESD治療。兩組病灶分布、大小及內鏡下分型見表1。所有病例無EMR或ESD禁忌證。兩組年齡、性別構成及病變部位、大小及分型無顯著差異。所有患者均由相同儀器設備及同一經驗豐富的內鏡醫師完成診治,具有可比性。

1.2方法

1.2.1EUS 采用GF-UM2000電子超聲胃鏡及UM-25R微型探頭(日本Olympus公司)。首先進行普通胃鏡檢查,發現病灶后,將高頻超聲探頭經鉗道插入,對病灶進行超聲掃描,對病灶大小、性質、回聲、邊界、浸潤深度等進行詳細觀察,并對周圍淋巴結進行評價。EUS檢查由經驗豐富的內鏡醫師完成。EUS診斷EGC的標準[5]:病灶侵犯黏膜層或黏膜下層而未達肌層,無論有無淋巴結轉移,分為黏膜層癌(m癌):黏膜層增厚、不規則,黏膜下層連續性好；黏膜下層癌(sm癌):黏膜下層局部狹窄及不規則,但無中斷。

1.2.2EMR 采用Olympus GF-2000電子胃鏡,德國ERBEICC200高頻電凝電切儀及電切刀,日本Olympus圈套器、透明帽、活檢鉗、注射針。對病灶最大徑≤2 cm的m癌采用EMR治療。首先進鏡觀察病灶大小,根據病灶大小于病灶黏膜下層注入生理鹽水約2～10 ml,使病灶隆起,負壓吸引入透明帽內,圈套器圈套后給予高頻電凝電切,切除標本以活檢鉗取出送病理檢查。

1.2.3ESD 所用儀器設備同EMR。對病灶最大徑>2 cm的m癌和sm癌采用ESD治療。首先采用亞離子凝固術于病灶外緣0.5 cm左右進行標記,然后于病灶黏膜下注射含1∶10 000靛胭脂腎上腺素生理鹽水,使病灶明顯抬起。采用電刀切開病灶外側緣黏膜,邊注水,邊逐步分離。病灶切除后對創面電凝止血,必要時給予鈦夾止血。

1.3觀察指標 統計EUS對病灶大小、浸潤深度及淋巴結轉移的檢查結果,并與病理檢查結果對比。比較兩組手術并發癥、病灶切除率。對所有患者進行門診隨訪,比較兩組5年復發率及生存率。病灶切除情況分為整塊切除:內鏡下一次性整塊切除病變；完整切除:整塊切除標本在病理學水平達到水平、垂直,切緣均為陰性；治愈性切除:無或低淋巴結轉移風險的完整切除；可能治愈性切除:切緣可能存在異型細胞；非治愈性切除:整塊一次性切除標本切緣和(或)基底有異型細胞或分塊切除[6]。

1.4統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1EUS對病灶深度及淋巴結轉移的檢查結果 研究組56例經EUS檢查后,發現m癌36例,sm癌20例。與病理結果對照,m癌診斷符合34例,符合率94.4%；sm癌符合18例,符合率90.0%,總體符合率92.9%。52例無淋巴結轉移,4例有淋巴結轉移。

2.2兩組內鏡下治療結果比較 研究組56例中,行EMR 36例,手術時間(48.6±16.8)min；ESD 20例,手術時間(58.3±21.6)min。對照組32例中,EMR 20例,手術時間(50.5±18.4)min；ESD 12例,手術時間(61.2±16.8)min。兩組EMR或ESD手術時間相比均無顯著差異(P>0.05)。無論是EMR還是ESD,研究組的整塊切除率、完整切除率及治愈性切除率均顯著高于對照組(χ2=4.689、6.373、6.373/4.400、4.544、6.968,P<0.05或P<0.01),非治愈性切除率顯著低于對照組(χ2=4.689/6.400,P<0.05)。見表2。

表1 兩組病灶部位、分型及大小

表2 兩組內鏡下黏膜切除情況對比[n(%)]

2.3兩組內鏡下治療并發癥及術后隨訪情況 研究組術后出現黏膜切除部位出血8例,對照組術后出血6例,兩組出血發生率無顯著差異,均給予內鏡下電凝止血、鈦夾止血及抑酸藥物治療后出血停止；研究組無穿孔病例,對照組出現1例穿孔,給予外科手術治愈；研究組術后出現不同程度上腹隱痛12例,對照組10例,兩組并發癥發生率比較均無顯著差異(P>0.05)。術后1個月復查胃鏡,所有患者創面均愈合。研究組術后5年內復發2例,對照組復發6例,術后復發率研究組(3.57%)顯著低于對照組(18.75%)(χ2=5.676,P<0.05)；研究組5年存活率98.21%,顯著高于對照組(87.50%)(χ2=4.362,P<0.05)。

3 討論

EGC是指病灶局限于黏膜下層而無論有無淋巴結轉移的胃癌,其5年存活率高達90%左右,因此,早期胃癌的發現是提高胃癌患者預后的關鍵。普通胃鏡不能判斷EGC的浸潤深度,對EGC的判斷存在一定的局限性。EUS將超聲微探頭與電子胃鏡相結合,能夠顯示胃黏膜的分層,可判斷病灶的浸潤深度,有利于早期胃癌的內鏡下診斷[3,7]。本組資料顯示,EUS能夠顯示EGC的浸潤深度及淋巴結轉移情況,能夠區分m癌或sm癌,與病理結果的符合率在90%左右。

EMR/ESD是內鏡下治療EGC的主要方法,具有創傷小、療效顯著的優勢,目前成為早期胃癌的首選治療方式[8-10]。EUS在判斷病灶深度的同時,對EGC內鏡下治療具有指導價值,主要體現在以下幾個方面:(1)有助于EMR或ESD適應證的選擇。EMR的適應證之一是EGC局限于黏膜層,病灶直徑小于2 cm。但其無法整塊切除大面積病灶；ESD彌補了EMR的不足,能夠一次性完整切除較大面積胃黏膜,但其操作復雜、并發癥多[11]。因此,對EGC患者選擇EMR或ESD必須慎重,EUS能夠觀察病灶的浸潤深度,并且能夠觀察病灶的大小及形態,有助于對ESD或EMR的選擇。(2)EUS提高了病灶的切除效果。EMR或ESD切除效果的評價不僅僅是切除病灶的完整性,還需要滿足組織病理學上的治愈性,即達到病理學治愈的效果。普通胃鏡下只能觀察EGC的平面表現,而EUS能夠立體性觀察,因此保證了切除的效果。研究組事先經EUS檢查,了解EGC侵犯的水平和垂直程度,提高了EMR或ESD的整塊切除率、完整切除率及治愈性切除率,同時降低了非治愈性切除率(表2)。(3)EUS保證了ESD或EMR的安全性。EMR或ESD最嚴重的并發癥是胃黏膜穿孔。EUS檢查可事先了解EGC的深度和范圍,使術者對切除范圍術前做到心中有數,減少了盲目性,從而減少了穿孔的發生。本試驗研究組無穿孔病例發生,而對照組有1例出現穿孔。雖然兩組患者穿孔率并無顯著差異,可能是由于病例數較少的原因,有待于大樣本多中心對照分析。(4)EUS減少術后復發率,增加了存活率。EUS在保證切除效果的同時,使EGC的5年存活率增加,同時復發率減少。

總之,EUS有助于EGC患者EMR或ESD適應證的選擇,能指導術者對切除范圍的了解,保證切除效果和安全性,提高了EGC內鏡下治療效果。因此,有條件的醫院對EGC患者應在EUS的指導下對EGC實施內鏡下治療。

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