老年慢性腎病患者危險因素分析

沈 展，汪思陽，沈婷婷，邱 凌，曲 毅

(上海市徐匯區中心醫院老年病科，上海 200031)

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)是指腎臟損傷≥3個月、伴或不伴腎小球濾過率下降、臨床上表現為腎臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷或腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)超過3個月、有或無腎臟損傷的證據。CKD患病率高，未經有效治療及治療不當極易轉為慢性腎衰竭，病死率高[1]。心血管并發癥是CKD患者常見的并發癥和最主要的死亡原因[2]。但CKD患者心血管系統并發癥高的原因尚不明確。本研究通過檢測CKD患者及非CKD患者脈搏波速度(pulse wave velocity,PWV)、踝臂指數與血漿一氧化氮、血漿內皮素，評估血管硬化及內皮細胞功能，并患者心血管事件并發癥，探討CKD與動脈硬化與內皮功能紊亂的關系，為早期CKD評估與治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2013年12月在上海市徐匯區中心醫院老年科住院的CKD與非CKD患者200例，分為CKD組與非CKD組各100例。CKD患者納入標準：符合K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南提出的CKD定義及CKD的診斷標準[3]；腎小球濾過率60～30 mL/(min·1.73 m2)(中度下降)或尿白蛋白/肌酐比值異常持續超過3個月以上。排除標準：①透析者；②頻發室性期前收縮、心房顫動等嚴重心律失常患者；③嚴重心功能不全(左心室射血分數<40%)的患者；④3個月內有腦出血、腦梗死、心肌梗死、感染等急性并發癥者；⑤嚴重肝功能不全、腫瘤等。非CKD患者入選標準為不符合CKD診斷標準的患者。CKD組患者年齡51～89(75.3±9.7)歲；男57例、女43例，體質量指數17.3～29.5(22.4±5.8) kg/m2；非CKD組患者年齡58～88(73.1±8.8)歲，男55例、女45例，體質量指數17.1～28.5(23.3±4.7) kg/m2。兩組患者性別、年齡、體質量指數等比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2動脈硬化檢查 通過檢測兩組患者PWV及踝臂指數反映患者動脈硬化情況，PWV增高或踝臂指數降低者考慮動脈硬化。PWV基準值為1400 cm/s，踝臂指數正常范圍為0.9～1.4。

本研究中PWV為臂踝脈搏波傳導速度，采用歐姆龍動脈硬化診斷裝置(歐姆龍公司，BP-203RPEⅢ)進行檢測，方法：患者按照血壓測量標準戴好四肢的血壓袖帶，將心音采集裝置置于患者胸骨左緣第四肋間后，連接好左右腕部電極。啟動儀器后全自動示波顯示測量，記錄并打印數據。所有患者均測量2次，取測量平均值。

患者踝臂指數的測量采用歐姆龍動脈硬化診斷裝置(歐姆龍公司，BP-203RPEⅢ)，測量雙側肱動脈收縮壓取平均值為上臂收縮壓(兩側收縮壓差值>10 mm Hg時取高值)，測量同側脛后動脈和足背動脈收縮壓。用腳踝收縮壓除以上臂收縮壓，得到的比值即為該側的踝臂指數值。本研究中均測量患者雙側踝臂指數值，取較低值進行統計分析。

1.3血管內皮功能檢測 通過血漿一氧化氮及血漿內皮素檢測患者血管內皮功能，將血漿一氧化氮降低或血漿內皮素升高作為內皮功能紊亂的指標，一氧化氮正常值39.0～76.2 μmol/L，內皮素正常值(50.8±7.6) ng/L。所有患者均清晨空腹采血，分離提取血漿并及時檢測，同時妥善保存標本。

一氧化氮測定采用碧云天生物公司生產的一氧化氮檢測試劑盒(批號：S0021)，按照說明書進行操作。內皮素的測定采用上海藍基生物科技有限公司人內皮素1 Elisa檢測試劑盒(批號：E01E004096)，嚴格按照說明書進行操作。

1.4危險因素 檢測患者血壓、血脂，調查患者吸煙情況，收集患者糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心包積液、心力衰竭、腦卒中等病史。高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mm Hg,舒張壓≥90 mm Hg；血脂異常診斷標準：血漿總膽固醇>5.17 mmol/L可定為高膽固醇血癥，血漿三酰甘油>2.3 mmol/L為高三酰甘油血癥；糖尿病診斷按照《中國糖尿病防治指南》[4-5]；冠心病診斷參照2007年冠心病診治指南[5]；心包積液診斷參考焦永梅等[6]的研究；心力衰竭診斷參考慢性心力衰竭診斷治療指南[7]；腦卒中診斷參考朱瑞紅等[8]的研究。根據患者吸煙情況分為吸煙和不吸煙，根據血脂情況分為高血脂和非高血脂，根據患者是否罹患糖尿病分為有糖尿病和非糖尿病。將冠心病、心包積液、心力衰竭、腦卒中合并計為心血管事件，有以上任何疾病發生視為發生心血管事件。

2 結 果

2.1PWV與踝臂指數檢測結果 CKD組PWV平均水平高于非CKD組，差異有統計學意義(P<0.05)；CKD組踝臂指數低于非CKD組，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

2.2血漿一氧化氮與血漿內皮素檢測結果 CKD組患者血漿一氧化氮平均水平低于非CKD組；CKD組血漿內皮素平均水平顯著高于非CKD組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者PWV與踝臂指數檢測結果

表2 兩組患者內皮功能檢測情況

2.3CKD影響因素的單因素分析 高血壓、動脈硬化、內皮功能紊亂及合并心血管事件是罹患CKD的單因素(P<0.05)(表3)。

表3 CKD影響因素的單因素分析 [例(%)]

2.4CKD影響因素的Logistic回歸分析 對單因素分析具有統計學意義的項目進行多因素分析，結果顯示動脈硬化、內皮功能紊亂、心血管事件是CKD的危險因素(表4)。

表4 CKD患者危險因素 Logistic回歸分析

3 討 論

CKD的概念于2002年由K/DOQI提出，是腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征、腎小管間質性疾病、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎血管性疾病等絕大多數腎臟疾病的統稱[3]。CKD具有患病率高、病死率高、心血管并發癥高的特點[1]。美國成人CKD的患病率為13%[9]，我國目前CKD患病率為10.8%[10]，并且CKD的患病率呈明顯上升趨勢。加強CKD的預防、診斷、治療對患者的預后極為重要。

越來越多的研究表明，CKD是心血管事件的重要危險因素[11-12]。心血管并發癥是CKD患者的常見并發癥，也是CKD患者最主要的死亡原因[2,13]。同時，CKD患者心血管病患病率高。即使是慢性腎病早期，亦是心血管事件的重要危險因素。接受透析治療的CKD患者心血管疾病的危險性亦較普通人群高10～30倍[14]。CKD患者心血管疾病高發病率的原因僅用一些傳統的危險因素，如高血壓、糖尿病及糖耐量異常、血脂異常、吸煙、肥胖、甲狀腺功能亢進等無法完全解釋，而血管硬化尤其是大動脈僵硬度增加和內皮功能失調等非傳統的危險因素在這個過程中也起著極為關鍵的作用[15]。本研究也證實了這一點。

動脈硬化表現為動脈管壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹窄，雖然動脈硬化的發病機制尚未完全闡明，但動脈硬化的發生和發展也與內皮功能紊亂關系密切。動脈硬化動脈僵硬度指標的檢查方法較多[16]，PWV和踝臂指數近年來受到國內外的廣泛關注。PWV和踝臂指數檢查具有無創性和穩定性，正越來越廣泛地應用于臨床，PWV和踝臂指數在歐美國家已經成為常規檢測項目[17]。PWV是目前檢測動脈硬化嚴重程度的最佳指標[18]。對于有動脈粥樣硬化、狹窄的患者及早進行藥物或非藥物治療，及早改善患者心血管系統癥狀，可以改善患者預后。本組研究中CKD組患者動脈硬化程度顯著高于非CKD組，可能與CKD組患者存在腎臟疾病及CKD組患者合并有較多的心血管危險因素，如高血壓、吸煙等有重要關系，提示應對CKD患者及早進行改善生活方式、戒煙、控制高血壓及進行動脈硬化評估與治療。

研究表明，CKD與內皮功能關系密切[19-20]。血管內皮功能的調控依賴于多種信號分子，其中最主要的是一氧化氮和血漿內皮素。一氧化氮與內皮素之間的平衡維持著正常的血管舒縮功能，兩者間的反饋調節對維持血管張力有重要作用[21]。一氧化氮是體內最強的舒血管因子，是內皮舒張功能的重要標志物。內皮細胞產生一氧化氮減少可導致血管舒張功能減退；內皮素由內皮細胞合成和釋放，是目前體內作用最強縮血管物質，對于心血管起主要作用的是內皮素1[22]。本組研究對CKD與非CKD患者血漿一氧化氮及內皮素進行檢測，結果表明CKD患者內皮功能紊亂情況較非CKD患者更加嚴重，且內皮功能紊亂是危險因素，提示對于CKD患者應及早進行內皮功能紊亂的預防和治療，但其具體機制仍有待于進一步的深入研究。

總之，本研究表明CKD患者動脈硬化程度及內皮功能紊亂重，心血管危險因素及并發癥高，并且CKD與動脈硬化、內皮功能紊亂、心血管危險因素及并發癥密切相關。因此，對于CKD患者應加強心血管系統疾病、尤其是動脈硬化及內皮功能紊亂進行評估、診斷、治療，改善患者預后。

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