膽總管結石行EST術后誘發胰腺炎危險因素分析

李群策

(聊城市第三人民醫院內科，山東 聊城 252000)

內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)聯合內鏡下括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)為目前治療膽總管結石最有效、安全的臨床手段[1]。但患者實施該治療后，可能會出現穿孔出血、結石嵌頓以及急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)等嚴重并發癥，其中AP的出現最為普遍，臨床發生率>5%[2]。本研究回顧性分析實施EST治療的253例膽總管結石患者的臨床資料，旨在研究該治療后并發AP的危險因素，為臨床預防提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年2月至2012年2月在聊城市第三人民醫院內科實施EST治療的膽總管結石患者253例，全部患者均未合并心、肺、肝、腎等臟器的疾病；均無凝血障礙等實施手術治療的高危因素；均未出現其他惡性疾病；術前證實均未出現膽源性的胰腺炎等合并癥；均未進行膽胰管的支架植入。依據患者術后是否并發AP進行分組，并發AP組19例，男10例、女9例，年齡19～72(36.5±12.5)歲；未并發AP組234例，男148例、女86例，年齡20～74(37.5±11.5)歲。

1.2手術方法 首先根據患者十二指腸乳頭及開口情況選擇合適的切開刀，將切開刀經乳頭插入膽管內，通過造影或X線證實是在膽總管內。若使用推式電刀，應使切開刀刃鋼絲的2/3處于乳頭處。切開電流是強度為20～30 W的混合電流。待出現火花漸漸推進電刀，使鋼絲與乳頭黏膜輕輕接觸，逐步切開乳頭括約肌。切開長度以患者乳頭口側隆起長度為準或根據膽石大小做中小切口。對于較小的結石可直接用取石網籃取出，較大的結石可先用碎石器擊碎后再用取石網籃取出，若結石數量較多，可用氣囊取石。結石清除完畢，進一步使用氣囊行膽囊阻塞造影證實膽總管結石已清除干凈。

1.3觀察指標 參照1996年中華醫學會外科學會胰腺學組《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準》[3]。總結導致EST術后出現AP的誘發因素，將以下因素納入觀察范圍：胰管開口直徑、膽總管開口直徑、結石特性、切開術式、胰腺病史、總膽固醇、胰管顯影、造影、插管次數、手術時間、性別、年齡、體質量指數、三酰甘油及是否合并糖尿病、膽囊炎、壺腹周圍憩室。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1EST取石患者術后導致AP單因素分析 泥沙狀結石、大切切開術式、胰腺病史、胰管未顯影、造影次數≥2次、插管次數≥3次是EST取石患者術后導致AP的單因素(表1)。

2.2EST取石患者術后導致AP的多因素Logistic回歸分析 以EST取石患者術后導致AP為因變量，將單因素分析對EST取石患者術后導致AP有顯著性影響的因素為自變量，引入非條件 Logistic回歸模型，進行多因素分析。結果顯示：胰腺病史、胰管未顯影、插管次數≥3、大切切開術式、泥沙狀結石是EST取石患者術后導致AP的影響因素(P<0.05)(表2)。

表1 EST取石患者術后導致AP單因素分析

表2 EST取石患者術后導致AP的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，AP為患者實施ERCP、EST術后出現的一種非常嚴重的臨床并發癥，因此研究能夠引起EST術后患者AP出現的危險因素，對降低及預防臨床并發癥出現具有非常重要的價值。在本組患者中，EST術后AP的發生率達到7.3%，其中大切切開方式，胰管未顯影，插管次數≥3，以往有胰腺炎病史，泥沙狀結石，是EST取石患者術后導致AP的危險因素。

據文獻研究發現，如果患者既往有胰腺的基礎性疾病，在ERCP術后出現高淀粉酶甚至AP的風險均高于無胰腺基礎性疾病的患者[4]。而另據文獻報道，其研究結論同該結論恰恰相反[5]。本研究結果顯示，患者胰腺疾病的病史，為EST術后出現AP的一項獨立危險因素。導致研究結論不同的主要原因，可能與沒有對既往出現的胰腺疾病因素進行分類有關。

而胰管顯影級別在本研究結果中，也是患者EST術后出現AP的一項獨立危險因素，伴隨患者顯影級別的不斷增加，出現AP的風險也顯著增加。造影劑在胰管中過度充盈，可能造成胰管以及胰泡的上皮細胞出現損害，導致造影劑向組織間隙以及靜脈循環中反流，從而導致患者胰實質的顯影，并出現胰腺腺泡的渾濁化。據文獻報道，如果想盡量避免患者胰管顯影，需先以一根柔軟的導絲進行引導，使切開刀盡量進入膽管，能夠避免產生盲目的插管以及造影，進而達到預防術后發生AP的目的[6]。這樣做不僅能夠提高臨床操作技術，還能使插管技巧得到熟練掌握[7]。同時積極改進臨床手術的方式，也是解決反復插管引起患者乳頭以及黏膜水腫、膽胰管的開口狹窄、胰腺的排泌不暢、胰液反流進入胰管等實際問題的關鍵所在[8]。另據研究表明，對乳頭括約肌予以小切開，并結合球囊的擴張，不僅能夠保留患者大部分的括約肌功能，同時能夠降低患者AP的發生，應予推廣[9]。

在EST術后，患者出現AP還可能同多因素的共同作用有關，因此本研究將最終分析得出5項獨立危險因素。如果在患者已經具備一部分的特異性指標，但又缺乏另一部分的特異性指標情況下，方程中將指標的結果代入后，能夠計算出大概預測的P值，再參照P值同接受者操作特性曲線的預測界值對比，針對患者EST術后存在AP發生的高危因素，進行預測性的診斷，同時采取及時有效的臨床措施，對低患者術后出現AP的風險具有非常重要的價值。

綜上所述，針對各危險因素進行預防，必要時給予相應的治療措施，不僅能夠對括約肌起到有效的松弛作用，同時能夠將括約肌出現的痙攣解除，從而降低其對膽胰管產生的壓力，進而降低EST術后出現AP的風險。

[1] 丁國乾.EST術后膽總管結石復發風險因素分析及治療[D].天津：天津醫科大學,2011.

[2] 魯志華.膽總管結石術后復發的相關危險因素分析[D].山東：山東大學,2013.

[3] 王麗娟,史學森,梁玉寰,等.EST+LC聯合微創治療56例膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J].疾病監測與控制,2013,16(9):572-573.

[4] 朱傳榮,嵇武,考曉明,等.十二指腸鏡術后早期聯合腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,22(1):46-48.

[5] 林澤偉,劉曉平,劉吉奎,等.腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查及內鏡括約肌切開治療膽囊結石并膽總管結石的療效對比[J].腹腔鏡外科雜志,2013,17(2):87-90.

[6] 金峰,毛志海.影響膽囊結石合并膽總管結石手術治療效果的因素分析[J].中國普通外科雜志,2013,21(5):667-670.

[7] 常廷民,李秀敏,李貞娟,等.內鏡下乳頭氣囊擴張術后并發急性胰腺炎的危險因素[J].江蘇醫藥,2013,39(14):1668-1670.

[8] 丁國乾,秦鳴放,王慶,等.十二指腸鏡乳頭括約肌切開術后膽總管結石復發風險因素分析[J].中國實用外科雜志,2012,31(7):579-581.

[9] 江應平,何正在,郭良忠,等.十二指腸乳頭球囊擴張聯合腹腔鏡膽囊切除治療膽管合并膽囊結石37例[J].中華消化內鏡雜志，2012，29(6)：351-352.