血液灌流聯(lián)合血液透析在重癥有機磷農(nóng)藥中毒的臨床應用分析

羅華麗，蔣先洪

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 402160)

農(nóng)藥中毒作為我國常見的中毒類型之一，患者病情急重，特別是對于大量攝入的重癥患者，臨床致死、致殘率極高[1]。流行病學研究顯示[2]，有機磷農(nóng)藥中毒患者占農(nóng)藥中毒總人數(shù)的75%～85%；如何有效地提高重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者急救效果，降低病死率已成為急救醫(yī)學界關注的熱點。本研究選取我院2010年5月至2012年8月收治重癥有機磷農(nóng)藥中毒75例，在常規(guī)急救治療基礎上，加用血液灌流聯(lián)合血液透析(Hemodialysis)治療，并與單純常規(guī)急救治療相比，探討其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院2010年5月至2012年8月收治的重癥有機磷農(nóng)藥中毒者150例，臨床癥狀及體征均符合陸再英、鐘南山主編的《內(nèi)科學》(第7版)臨床診斷標準[3]:有明顯的有機磷中毒史，臨床表現(xiàn)為瞳孔縮小、呼吸困難、大汗、流涎、昏迷、肺水腫、腦水腫癥狀，且血膽堿酯酶活性小于正常值(5000～13200 U/L)的30%。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為常規(guī)急救組(75例)和聯(lián)合血液透析組(75例)，其中常規(guī)急救組患者中男36例、女39例，年齡21～58(38.8±5.6)歲，中度中毒45例、重度中毒30例；聯(lián)合血液透析組患者中男38例、女37例，年齡20～61(39.2±6.0)歲，中度中毒43例、重度中毒32例；兩組患者在年齡、性別及誘發(fā)中毒程度等基線資料方面的比較具有均衡性(P>0.05)。

1.2治療方法 常規(guī)急救組患者采用常規(guī)急救措施治療，包括靜脈推注阿托品、持續(xù)吸氧、徹底洗胃，對于合并腦水腫患者加用甘露醇，合并肺水腫患者給予利尿劑，而合并昏迷及呼吸衰竭患者給予機械通氣；聯(lián)合血液透析組患者在常規(guī)急救治療的基礎上，采用珠海健帆生物科技股份有限公司的HA230血液灌流器進行血液灌流，血流量為150～220 mL/min，每次120～150 min，2 h后繼續(xù)血液透析(500 mL/min，每次2 h)，每周3次。

1.3觀察指標 記錄患者死亡例數(shù)、昏迷時間、反跳發(fā)生數(shù)、膽堿酯酶恢復正常時間、住院時間、阿托品用量及中間綜合征、遲發(fā)型神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)等，并進行統(tǒng)計學分析。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 聯(lián)合血液透析組治愈率(92%)顯著高于常規(guī)急救組，死亡率(8%)、中間綜合征(4%)、遲發(fā)型神經(jīng)損害(0)、反跳發(fā)生率(9)、尿潴留(8%)顯著低于常規(guī)急救組(表1)。

表1 兩組重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者治療效果及并發(fā)癥的比較 [例(%)]

2.2兩組患者臨床用藥及轉歸情況的比較 聯(lián)合血液透析組患者阿托品用量、昏迷時間、膽堿酯酶恢復正常時間、住院時間均顯著少于常規(guī)急救組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者臨床用藥及轉歸情況的比較

3 討 論

急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒機體損傷機制為有機磷入血結合膽堿酯酶，形成磷?；憠A酯酶，降低血清膽堿酯酶水平及活性[4]，拮抗乙酰膽堿水解，導致乙酰膽堿在體內(nèi)大量堆積，膽堿能神經(jīng)異常興奮，進而引起患者多器官功能障礙乃至衰竭。傳統(tǒng)靜脈推注阿托品、持續(xù)吸氧、徹底洗胃等對癥治療措施，可以緩解臨床癥狀。由于阿托品僅局限作用于毒蕈堿樣而不能從根本上清除體內(nèi)有機磷成分[5],同時也不能激活已經(jīng)失活的膽堿酯酶，對于重癥有機磷中毒患者效果不佳，無法控制用量，常導致中毒現(xiàn)象反復發(fā)作[6]，這也是傳統(tǒng)方法救治病死率較高的主要原因。

血液灌流主要清除有機磷毒素及中大分子的炎性介質(zhì)，阻止毒素對人體的進一步損害，而血液透析主要清除循環(huán)中游離小分子物質(zhì)，降低血容量，維持血循環(huán)穩(wěn)定，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；同時對于腎臟及心臟負荷減輕作用明顯[7]，有助于降低器官功能障礙發(fā)生風險。血液灌流及血液透析治療過程中，臨床醫(yī)師應當注意患者生命體征變化情況，因血液凈化過程中推注藥物損失，需要根據(jù)臨床癥狀、體征加用阿托品[8]；而對于有機磷農(nóng)藥攝入量較多患者，一般行2～3次血液灌流才能保證中毒癥狀不會反復[9]。夏映萍等[10]通過對46例重度有機磷農(nóng)藥中毒患者的隨機對照試驗研究認為，治療時間與有機磷的清除率有很大的關聯(lián)性，中毒后2 h內(nèi)在常規(guī)治療的基礎上增加血液灌流聯(lián)合血液透析可以使有機磷的清除率達到100%；同時在治療過程中應注意及時調(diào)整阿托品劑量。

本研究結果顯示，聯(lián)合血液透析組治愈率顯著高于常規(guī)急救組，中間綜合征、遲發(fā)型神經(jīng)損害、反跳發(fā)生次數(shù)、尿潴留顯著低于常規(guī)急救組，表明血液灌流聯(lián)合血液透析是搶救重癥有機磷中毒的一種有效方法，這源于血液灌流清除有機磷毒素及炎性介質(zhì)、血液透析對小分子物質(zhì)的清除以及對機體電解質(zhì)失衡的糾正效果。楊四代[11]在常規(guī)洗胃及胃管引流的基礎上增加血液透析，也證實接受透析患者蘇醒時間平均快8～10h，病死率降低50%左右。本研究結果：在常規(guī)治療的基礎上，接受血液灌流聯(lián)合血液透析組阿托品用量、患者昏迷時間、膽堿酯酶恢復正常時間、患者平均住院時間均顯著低于對于常規(guī)急救組。由此可見，血液灌流聯(lián)合血液透析應用于重癥有機磷農(nóng)藥中毒可有效地降低病死率，促進康復，改善預后，具有臨床推廣使用價值。

[1] 陳新,周麗娜,徐碧芳,等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性毒物藥物中毒的臨床研究[J].臨床醫(yī)學,2011,31(11):38-39.

[2] 吳思軍.血液灌流串聯(lián)血液透析搶救急性重癥中毒的臨床研究[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2008,32(2):181-182.

[3] 陳慧芳.血液灌流搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2010,4(10):28-29.

[4] 姜和.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒72例[J].實用臨床醫(yī)學,2011,12(5):26-27.

[5] Tasdemir HA,Yildiran A,Islek I,etal.Haemoperfusion may be useful in phenprobamate and polypharmacy intoxication of paediatric patients[J].Nephrol Dial Transplant,2002,17(5):941.

[6] 韋秀芳.血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療重度有機磷農(nóng)藥中毒的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29(9)：1063-1064.

[7] 李永福.有機磷農(nóng)藥中毒l6例臨床分析[J].實用心腦血管肺病雜志,2010,18(6):809-810.

[8] Singh G,Khurana D.Neurology of acute organophosphate poisoning[J].Neurol India,2009,57(2):119-125.

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[10] 夏映萍，趙玲，尉冬英.血液灌流聯(lián)合血液透析搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒46例臨床分析[J].西南軍醫(yī)，2010，12(3)：466-467.

[11] 楊四代.血液透析救治急性有機磷農(nóng)藥中毒30例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(34)：101-102.