多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死的文獻回顧

柴雷子，丁 亮，薛 鋒※

(1.蘇州大學醫學部，江蘇 蘇州 215123； 2.上海交通大學附屬第六人民醫院南院骨科，上海 201499)

股骨頭壞死易發生于青壯年，多數由于長期服用激素和過量飲酒引起，少數由于骨折、脫位等創傷因素引起[1]。其發病機制尚不清楚，目前認為是由股骨頭血運破壞、髓內壓增高及股骨頭下支撐力不足導致。晚期股骨頭壞死，即股骨頭軟骨下骨板塌陷患者的治療主要是行髖關節置換術；而股骨頭下骨板尚未塌陷的早期股骨頭壞死患者，尤其是活動量大的青壯年，學術界多主張保頭的外科治療，其原因是過早地行髖關節置換會對患者的工作和日常生活造成一定的影響，并且還將面臨人工關節翻修的問題[2-3]。

多孔鉭棒治療股骨頭壞死的原理是清除壞死物質時為髓芯進行減壓，鉭棒對股骨頭起支撐作用；目的是給予股骨頭有效的生物力學支撐和壞死區域提供再血管化條件[4]。近年來，報道多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死(股骨頭和軟骨下骨板未塌陷前)的文獻很多，但樣本量均偏少，并且對手術、臨床療效和并發癥的系統分析較少，鑒于此，本研究對目前可查閱的多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死的文獻進行系統性回顧分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1文獻檢索 通過計算機在Cochrane library、Ovid、PubMed、Medline、Springer、維普科技文獻數據庫、萬方醫學全文數據庫和中國知網等數據庫檢索，檢索年限從2000年1月至2012年10月，英文檢索詞為“femal head” “necrosis” “tantalum rod” “tantalum implant” “tantalum screws”，中文檢索詞為“鉭棒，股骨頭壞死”或“鉭植入物，股骨頭壞死”。

1.1.2文獻篩選

1.1.2.1納入標準 ①報道中病例均應符合股骨頭壞死的診斷標準；②報告病例數量至少10例；③針對多孔鉭棒治療股骨頭壞死的臨床療效的報道；④采用通用的Harris評分系統的文獻，明確報道術前和術后Harris評分；⑤明確記錄手術時間和出血量；⑥僅限于Ficat分期或Steinberg分期中Ⅰ、Ⅱ期患髖占本文獻總患髖數80%以上。

1.1.2.2剔除標準 內容重復文獻、綜述或Meta分析類文章。

1.2方法 通過對檢索到文獻的摘要進行初步閱讀，然后查找相關文獻全文，提取所需數據。①文獻一般資料：題目、作者、發表時間；②研究對象的年齡、性別和隨訪時間；③臨床療效主要觀察指標：以Harris評分系統為主要指標評估患者治療后髖關節功能改善情況；④并發癥或不良反應；⑤手術時間、出血量。對研究對象的平均年齡、平均隨訪時間、平均手術時間、平均出血量、術前和術后髖關節Harris平均評分進行加權后合并分析，應用SPSS 16.0軟件和RevMan 5.0軟件完成。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 經系統全面檢索，共檢出 112篇相關文獻，依據納入標準和剔除標準依次篩選，共有10篇文獻納入，包括1篇英文文獻和 9篇中文文獻，全部樣本數為186例(223髖)。

2.2納入文獻患者的特點 納入文獻中的病例性別、年齡、隨訪時間、手術時間、出血量等資料見表1。10篇文獻共有患者186例(223髖)，平均每篇18.6例(22.3)髖。其中，男128例、女58例，加權平均年齡約38.3 歲，加權平均隨訪時間約12.0個月。

表1 納入文獻的多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死文獻的基本資料

2.3手術時間、出血量和臨床療效 納入本研究中186例(223髖)患者，加權平均手術時間(34.9±4.9) min，加權平均出血量(57.8±10.0) mL；臨床療效以髖關節Harris評分為主要參考指標，加權平均術前、術后髖關節Harris評分分別為(59.2±11.0)分和(86.3±3.9)分，術前、術后髖關節Harris評分比較差異有統計學意義(t=54.46,P<0.01)。

2.4并發癥或不良反應情況 1例患者雙髖多孔鉭棒植入后出現褥瘡，兩髖術后出現傷口愈合延遲；11髖術后出現疼痛加重，其中1髖術后持續性疼痛2個月后取出多孔鉭棒而行全髖關節置換術；少數患者在隨訪末期出現異位骨化；未出現感染、傷口不愈合、深部血管栓塞、骨折、神經損傷、多孔鉭棒松動和斷裂等其他并發癥。

3 討 論

多孔鉭棒是由純鉭制造而成的金屬棒狀物，直徑10 mm，長度70～130 mm(以5 mm遞增)，螺紋部分長25 mm、直徑14 mm，頂端為半球形，這種設計有利于與骨質產生摩擦力，使鉭棒植入位置更為穩定，半球形頂端可以產生抵抗壓力和支撐軟骨下骨；蜂窩狀立體棒狀結構與人體松質骨結構特點類似，孔隙率達75%～80%，平均孔隙430 μm，同時具有良好的生物相容性，有利于骨組織迅速長入，增強了壞死區域的再血管化；彈性模量3 GPa，大小與人體腓骨接近，強度是軟骨下骨的9.3倍，能夠承受生理負荷和軟骨下骨產生有效的支撐，并且極少產生應力遮擋[15]。多孔鉭棒植入術較為簡單，類似于股骨頸骨折三翼釘固定術，其操作步驟為定位、插入導針、擴釘道、測深、攻絲和植入多孔鉭棒[16]。

多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死具有微創特點，僅在股骨大粗隆下做數厘米的有限小切口即可，在C臂機的輔助下定位后，通過導針引導到達股骨頭病灶，不需要進行肌肉剝離和切開關節囊，因此勢必出血量不會太多和手術時間不會太長；本研究中每髖加權平均手術時間僅34.94 min，出血量僅57.8 mL，與Shuler等[17]的報道較為接近，是其他外科手術無法比擬的。較小的創傷可以縮短患者的住院和康復時間，納入文獻中患者住院時間多在7～10 d，而在國外許多患者手術后僅僅只在醫院觀察1 d后即回家療養[17]。當然，這與國外發達國家醫療條件和私人醫師服務有關。關于康復時間，納入文獻作者多主張3周內避免負重，3～6周內部分負重，6周后逐步完全負重，即便如此，多孔鉭棒植入術也較其他外科手術的康復時間大大縮短。由納入文獻發現，術后患者無需使用鎮痛棒和輸血治療。

對于療效評估，本研究主要以髖關節Harris評分為主要參考指標，加權平均術后評分較術前增高，差異有統計學意義(P<0.01)。多孔鉭棒可以有效地改善髖關節功能，明顯地減輕髖部疼痛、增加髖關節活動范圍和改善患者生活質量。對于術后股骨頭無塌陷生存時間，均通過術后影像學評估，納入文獻中發現僅有少數幾例在隨訪期內發生股骨頭塌陷。多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死的療效是確切的，這可以從以下理論來解釋這種令人滿意的結果：①植入多孔鉭棒時可以對髓腔進行充分減壓；②多孔鉭棒對股骨頭和軟骨下骨板提供有效的支撐力；③與人體腓骨接近的彈性模量較少產生應力遮擋和集中；④蜂窩狀結構特點和生物相容性對骨誘導和骨細胞生長提供了有利的條件。本研究納入的文獻顯示，多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死的臨床效果良好，在一定程度上受隨訪時間的影響，加權平均隨訪時間每髖是12.0個月，隨訪時間相對偏短，但這樣的臨床效果仍令人滿意的。

多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死并發癥或不良反應中，術后難以解釋的疼痛加重的發生率較高。Liu等[14]也注意到多孔鉭棒治療股骨頭壞死術后不可解釋疼痛這一現象，并且對失敗后行髖關節置換時發現股骨頭軟骨表面被破壞，骨髓腔和骨通道出現高密度金屬粒。因此，有必要研究釋放的金屬顆粒在術后疼痛中的作用。異位骨化發生在隨訪末期的部分患者中，納入文獻中未對其進行手術處理。本研究納入的文獻中雖未出現感染、傷口不愈合、深部血管栓塞、骨折、神經損傷、多孔鉭棒松動和斷裂等其他并發癥，但搜集文獻時仍發現一些感染和骨折報道[18-19],因此臨床醫師對這些并發癥的預防仍不可忽視。

從納入文獻報道的治療失敗病例中發現，患者的選擇很重要，一定程度上決定治療效果。由于多孔鉭棒半球形末端對股骨頭有效支撐范圍有限，很難解決對于壞死面積過大，尤其是多灶壞死性改變。對于血液病、風濕免疫類疾病以及器官移植后等慢性病理狀態導致的股骨頭壞死，多孔鉭棒治療的效果較差。Aldegheri等[20]對6例失敗病例的分析也認為，股骨頭壞死面積大小和患者全身狀態可影響多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死的臨床療效。所以，術前不但需要結合X線片、CT和磁共振成像對囊變壞死面積大小進行準確評估和對病變進行準確的分期，而且要綜合評估患者全身身體狀態。

本系統性回顧分析的不足之處：①搜集文獻時只是盡可能搜出多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死相關文獻，依據納入標準所被納入文獻一定程度上存在發表偏倚，并且這些文獻的質量可能參差不齊，因此分析結果勢必會有偏倚；②本研究是對既往文獻的統計分析，而不是具體的臨床研究；③納入文獻中樣本量偏小和隨訪時間較短，缺少多中心大樣本長期隨訪報道，因此本研究結果偏重于短期臨床療效；④納入的文獻多數是中文，英文文獻數量偏少，對本研究的整體質量產生一定程度的影響。

綜上所述，多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死手術時間短、出血量少及短期臨床療效令人滿意，但也仍存在一些不足之處，長期臨床療效有待于多中心大樣本臨床研究來進一步證實。

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