胸腰椎骨折手術治療50例臨床分析

王任才

(江蘇省新沂市人民醫院骨科，江蘇 新沂 221400)

近年來，隨著工農業生產和交通事業迅猛發展，脊柱骨折的發生率也不斷增加，其中胸腰椎骨折占脊柱損傷的首位，胸腰椎骨折嚴重者可導致截癱的嚴重后果。椎弓根螺釘系統內固定治療胸腰椎骨折復位滿意、固定堅強，效果顯著。本研究采用椎弓根螺釘系統內固定技術治療50例胸腰椎骨折患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2012年1月至2012年10月新沂市人民醫院收治的胸腰椎骨折患者50例，均經X線片和CT檢查確認，其中男38例、女12例，年齡最大60歲，最小21歲，平均年齡(30.3±1.2)歲；受傷原因包括高處墜落21例、交通事故19例、重物壓砸10例；骨折類型包括爆裂性骨折25例、骨折脫位6例、屈曲壓縮骨折19例；骨折部位：T1014例、T119例、T1210例、L17例、L23例、L33例、L44例；脊髓損傷程度依據Frankel分級[1]，A級4例、B級7例、C級11例、D級12例、E級16例。患者受傷后距離手術時間為4 h至2周，其中4 h內5例，12 h內5例，1周內11例，2周內29例。

1.2治療方法 所有患者手術均在全麻或持續硬膜外麻醉下進行。手術前進行常規消毒、鋪巾，患者取俯臥位，以傷椎處標志為中心切口，使傷椎及其上、下各一椎的棘突、椎板、關節突、橫突充分顯露。對椎弓根釘的進釘點進行確定，腰椎的進釘點為上關節突外緣垂直線與橫突中點水平線交點；胸椎的進釘點為上關節突下緣，橫突基底附近，關節中心外側約3 mm處。使用骨錐在進釘點進行鉆孔后先擊入定位針，待經X線片確定位置后，拔出定位針并結合Weistein等[2]的方法對進釘點進行確定。內固定螺釘直徑為1.5 mm，由椎弓根置入，達椎體中、前部。減壓手術要視患者神經功能評價及影像資料而定。在減壓完成后，撐開前柱或后柱，證實復位滿意后安裝連接棒，將固定螺塞鎖緊。需要注意的是，由于螺釘在椎體內會產生一定的切割，因此在術中打入上位螺釘時角度要向下適當傾斜，下位螺釘角度適當向上傾斜，這樣做的目的是為了使鎖定釘桿關節后椎體前緣的壓縮得到更好的復位，使釘子的位置更加穩定[3]。對椎體的定位方法上有時需多種方法互相檢驗，每個椎體的定位都有其特殊性[4]。本組患者隨訪時間2個月至2年，平均15個月。

1.3觀察指標 對患者不同手術時間與出血量的關系進行分析，觀察患者治療前后椎體壓縮以及骨折脫位情況，比較患者治療前后脊髓功能恢復情況。

1.4脊髓功能恢復情況 根據美國脊髓損傷學會標準分級[5]：A級為完全性損傷，在脊髓損傷神經平面以下，包括骶段S4～S5(鞍區)無任何運動及感覺功能保留；B級為不完全性損傷，在脊髓損傷神經平面以下，包括骶段S4～S5區有感覺功能保留，但無任何運動功能保留；C級為不完全性損傷，在脊髓損傷神經平面以下有運動功能保留，但脊髓損傷神經平面以下有一半以上的關鍵肌肌力<3級；D級為不完全性損傷，在脊髓損傷神經平面以下有運動功能保留，且脊髓損傷神經平面以下至少有一半的關鍵肌肌力≥3級；E級為正常，感覺和運動功能正常。

2 結 果

2.1患者不同手術時間與出血量的關系 患者不同時間段手術的出血量比較差異有統計學意義(P<0.05)，2周內術中出血量顯著低于其他各時間段的出血量(P<0.05)；各不同時間段的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 胸腰椎骨折患者不同時間段的手術時間與出血量的情況

a：與4 h內組比較，q=17.5，P<0.05；b：與12 h內組比較，q=17.1，P<0.05;c：與1周內組比較，q=14.9，P<0.05

2.2患者治療前后傷椎椎管狹窄率變化 50例患者術前椎體壓縮為49%～90%，術后通過X線檢查，患者椎體高度恢復情況良好，其中40例患者椎體高度完全恢復或基本恢復。骨折脫位椎體完全復位。治療前有44例患者有椎管狹窄，治療后有8例患者仍有椎管狹窄，治療前后比較差異有統計學意義(χ2=51.923，P<0.01)。

2.3患者治療前后脊髓功能恢復情況 患者術后為D級、E級者所占比例高于術前，脊髓功能顯著優于術前(z=-2.594，P<0.01)(表2)。

表2 胸腰椎骨折患者治療前后脊髓功能恢復情況

3 討 論

由于大部分患者就診時已距離骨折發生有一段時間，骨折1周后脊髓正處于水腫期，再加上手術的二次打擊，使手術的減壓效果不理想；骨折早期患者骨折線新鮮，出血量較多。本研究結果顯示，2周內進行手術治療，能夠減少術中出血量。

使用椎弓根螺釘系統內固定術是目前臨床上常用的治療胸腰椎骨折的手段之一，已有越來越多的學者主張使用該法治療不穩定性胸腰椎骨折。相關研究表明，椎體皮質骨的應力主要集中于椎弓根周圍，椎體松質骨的應力主要集中于鄰近終板處的中央部分；椎體處的剪應力顯著高于椎板，椎體上緣的張力高于椎體下緣[6]。因此，使用椎弓根螺釘系統內固定術是最適合的治療方法，最符合生物力學的要求。吳振等[7]對39例胸腰椎骨折患者實施椎弓根螺釘系統內固定進行治療，結果顯示，39例患者椎體高度完全恢復或基本恢復的有29例，其余10例患者也大部分恢復，且39例患者神經功能恢復情況良好。本研究結果顯示，患者椎體高度恢復情況良好，其中40例患者椎體高度完全恢復或基本恢復。骨折脫位椎體完全復位。

椎弓根螺釘系統內固定技術是近年來開展的新技術，椎弓根螺釘從后柱經椎弓根直達椎體，可以有效固定前、中、后三柱，可較顯著保留脊柱功能，對脊柱的早期穩定性起到了很好的促進作用。但需要注意的是，由于椎體壓縮骨折后導致骨量丟失(使椎體內的空隙靠纖維組織來充填[4])，若患者椎體壓縮導致附近損傷嚴重時，應行后外側或椎弓根植骨，這樣才能達到最好的融合，從而維持脊柱的穩定性。

[1] 饒書誠.脊柱外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，1993：413-414.

[2] Weistein JN，Spratt KF，Spellgler D，etal.Spinal pedicle fixation：Reliability and validity of roentgenogram-based.Assessment and surgical factors on successful screw placement[J].Spine(Phila Pa 1976)，1988，13(9)：1012-1018.

[3] 張國保.椎弓根釘治療胸腰椎骨折臨床分析[J].中國醫藥，2009，4(3)：204-205.

[4] 王自力，郭志敦.經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折合并神經損傷[J].中國醫藥，2007，2(2)：99-100.

[5] 李利，史亞民，侯樹勛.后路手術治療胸腰椎骨折132例[J].臨床骨科雜志，2003,1(2)：81-84.

[6] Hongo M，Abe E，Shimada Y，etal.Surface strain distribution on thoracic and lumbar vertebrae under axial compression.The role in burst fracture[J].Spine(Phila Pa 1976)，1999，24(12)：1197-1202.

[7] 吳振，韓永亮.椎弓根螺釘內固定手術治療胸腰椎骨折39例療效分析[J].山西醫藥雜志，2008，37(10)：940-941.