宮腔鏡下子宮內膜切除術治療功能失調性子宮出血的療效及預后影響因素分析

張曉蕾

(海南省農墾那大醫院婦產科，海南 儋州 571700)

功能失調性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)的發病率越來越高，已經成為臨床婦科常見病，嚴重威脅患者的身心健康和生活質量。臨床研究發現，DUB是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調引起的異常子宮出血，性激素類藥物治療、刮宮或子宮切除術是其傳統的治療方法，但藥物治療和刮宮療效一般，進行子宮切除術后卵巢功能易發生早衰，嚴重影響患者心理健康及家庭生活[1]。目前臨床對于該病的有效治療方法就是采用宮腔鏡下子宮內膜切除術，此治療方法不但可以保證女性自身完整性，而且術后總有效率可達90%以上，治療效果較好[2]。本研究對46例行宮腔鏡下子宮內膜切除術治療DUB的患者進行術后隨訪并對臨床資料進行回顧性分析，以探討其臨床療效及影響因素，為該病的治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年12月至2012年12月在海南省農墾那大醫院婦產科進行宮腔鏡下子宮內膜切除術治療DUB且資料完整的46例患者為研究對象，年齡37～58歲，平均年齡(39.5±2.7)歲；產次1～3次，病程1～2年，平均(12.7±3.8)個月，均無嚴重貧血，術前做婦科檢查、宮腔鏡檢查及子宮內膜活檢，排除了惡性疾患,并未發現其他子宮器質性病變。臨床主要表現均為異常子宮出血，其中主要癥狀為月經過多者27例(58.7%)，周期紊亂者19例(41.3%)。46例患者術前均用激素治療5～48個月無效，宮腔深度≤12 cm，血紅蛋白50～110 g/L，要求保留子宮但無生育要求，術后隨訪6個月。

1.2方法

1.2.1術前準備 手術前進行全身檢查及常規檢查(血、尿常規，血生化，肝、腎功能，血糖，心電圖等)，排除肝、腎衰竭等手術禁忌證。術前1 d進行宮頸擴張準備，手術當天早晨禁食，禁排尿，術前1 h口服350 μg米索前列醇擴張宮頸。行宮腔鏡下子宮內膜切除術的手術器械采用美國Stryker公司生產的宮腔電切鏡及配套設備，監護手術過程采用日本生產的Aloka超聲儀，以5%葡萄糖液作為膨宮灌流介質，流速為240 mL/min，設定膨宮壓為100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，電切功率為80 W，擴張宮頸口至10 mm。手術在靜脈復合麻醉下實施。

1.2.2手術操作及標本處理 46例患者均在月經干凈后進行手術,常規外陰、陰道消毒。宮頸擴張至10 mm后，置入宮腔檢查鏡全面觀察宮腔情況，若內膜肥厚，撤出宮腔鏡進行機械性刮宮薄化子宮內膜，然后再置入宮腔電切鏡，視野清晰后，用單極電切環按宮底、后壁、側壁、前壁、雙側宮角部的子宮內膜及其下方部分肌層組織的順序依次切除，深度達2～3 mm，下達子宮內口上或下0.4 cm。切除的子宮內膜進行蘇木精-伊紅染色，記錄其下平滑肌組織的厚度，并進行組織切片及病理學檢查，術后隨訪6個月。

1.3療效評定標準 術后6個月根據記錄的隨訪情況進行療效判定，有效：閉經、月經量明顯減少；無效：月經量無變化、經量增多或仍不規則出血。

1.4統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件處理數據，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效 隨訪6個月，月經改善總有效率為93.5%，其中閉經為30.4%(14/46)，月經量明顯減少為63.0%(29/46)，無效6.5%(3/46)。

2.2內膜肌條與子宮組織病理結果 手術切除的子宮內膜肌條組織，包括內膜及下方部分肌層組織，其下平滑肌組織厚度為2.03～3.13 mm[(2.58±0.55) mm]。11例屬于單純型增生，2例屬于復雜型增生，17例屬于增殖期子宮內膜，6例屬于分泌期子宮內膜。

2.3治療效果影響因素的Logistic回歸分析 以臨床療效作為分類變量，相關因素(年齡、宮腔深度、內膜電切深度、產次、病程長短)作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，年齡越大，宮腔深度越小，治療效果越好，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 子宮內膜切除術治療功能失調性子宮出血效果影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

DUB是一種常見、難治的臨床婦科疾病，是由于機體內部和外界因素引起下丘腦-垂體-卵巢軸任何部位的調節功能失調而導致的異常子宮出血，而全身及內外生殖系統無器質性病變存在[3]，臨床表現主要為月經周期失去正常規律，經量過多，不規則陰道出血等，若不及時治療可導致患者貧血、子宮內膜增生甚至癌癥。對該病的傳統治療方法為應用激素類藥物和刮宮,對保守性治療無效的患者采用子宮切除手術治療[4]。由于多數女性難以接受切除子宮的治療，因此現代治療理念是尋找可以去除子宮內膜但保留子宮的方法。

近年來，宮腔鏡下子宮內膜切除術越來越多地應用于DUB的治療，獲得了較好的臨床效果。它是在宮腔鏡的監護下，通過環形電極切除宮內膜及其下方部分淺肌層組織,達到減少經量或者閉經的治療效果。由于此方法的電切破壞作用是不可逆轉的，因此適用于希望保留子宮、無生育要求，而經其他治療無效的DUB患者。該術式安全、有效，創傷小，能夠保留器官完整，不影響卵巢功能且術后宮腔纖維化，受到廣大患者的好評。據報道[5]，宮腔鏡下子宮內膜切除術治療DUB的有效率可達90%。本研究結果顯示，93.5%患者月經過多的情況得到有效改善，術后效果良好，充分證實了此治療方法是可行有效的。

本研究通過對影響治療效果相關因素的Logistic回歸分析以探討治療效果影響因素，結果發現影響其療效的主要因素有患者年齡、宮腔深度及手術內膜破壞程度。結果顯示，年齡越大，殘留的子宮內膜再生能力越弱，因而預后效果更好，而且隨著隨訪時間的延長，月經改善的有效率越來越低。由于宮腔越深，操作的困難程度相對增加，手術時間也會增加，內膜殘留率越大，因此治療效果也下降。子宮內膜的特點是有很強的再生能力，內膜電切的深度也從很大程度上影響了手術效果，切割的深度越大，對子宮內膜的破壞越徹底，術后更易達到治療效果[6]。若子宮內膜切割太深，可能造成子宮深層肌組織損傷導致大出血、子宮穿孔并引起稀釋性低鈉血癥等并發癥的發生。本研究對切除的內膜下組織進行測量證實，深度達2～3 mm即可對子宮內膜造成有效破壞，在此范圍內，深度越大，治療效果越好，而其他考察因素(產次、病程長短)均未影響治療效果。綜上所述，宮腔鏡下子宮內膜切除術為DUB患者提供了合理有效的治療方法，值得臨床進一步推廣使用。

[1] 段華,夏恩蘭,于丹,等.宮腔鏡子宮內膜切除術治療功能失調性子宮出血的療效及預后影響因素分析[J].中華婦產科雜志,2004,39(5):301-304.

[2] 肖勇,紀燕琴,姚招琴.宮腔鏡子宮內膜去除術治療功能失調性子宮出血療效觀察[J].實用臨床醫學，2006,7(5):95-99.

[3] 滕紹然,趙文翠,王寧,等.宮腔鏡子宮內膜切除術治療功能失調性子宮出血效果[J].青島大學醫學院學報,2007,43(4):329-331.

[4] 肖琳,漆洪波,余琴.宮腔鏡子宮內膜切除術治療功能失調性子宮出血效果影響因素探討[J].實用婦產科雜志,2010,26(7):520-521.

[5] 張培海,趙春暉,董瑞英,等.宮腔鏡子宮內膜電切術治療功能性子宮出血近遠期療效的評價[J].現代婦產科進展,2010,19(1):53-54.

[6] 易先友,徐永中,趙蓓.曼月樂與宮腔鏡下子宮內膜電切術治療頑固性功能失調性子宮出血的對比研究[J].中外醫學研究,2012,10(22):1-2.