陰式全子宮切除術腰-硬聯合麻醉與硬膜外麻醉的比較

劉昌偉，李 晉，朱 睿，黃曉峰，曾環創，宋吉貴

(東莞廣濟醫院麻醉科，廣東 東莞 523690)

陰式全子宮切除術在婦科手術中較為常見，由于手術途徑的獨特性，陰式全子宮切除術的麻醉要求良好的骶部阻滯，使盆腔肌肉和子宮相關聯的韌帶松弛。陰式全子宮切除術常用的麻醉方法有全身麻醉和腰-硬聯合麻醉、連續硬膜外麻醉等椎管內麻醉。其中椎管內麻醉因操作簡單、對傷害性刺激的有效抑制及費用低廉等，臨床仍常選用。將在本院行陰式全子宮切除術的患者分別采用腰-硬聯合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSEA)和連續硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)[1]，觀察比較兩組患者的麻醉情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取東莞廣濟醫院2010年1月至2012年8月擇期行陰式全子宮切除術的患者100例，按美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級，患者年齡38～55歲，身高151～172 cm,體質量43～74 kg,無椎管內麻醉禁忌證。采用隨機數字表法將患者分成CSEA組和CEA組，每組各50例。CSEA組患者年齡38～65(47.4±5.4)歲，身高146～173(162.4±7.2) cm；CEA組患者年齡37～68(48.4±6.1)歲，身高145～170(160.4±7.7) cm,兩組患者年齡、身高的差異無統計學意義，具有可比性。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 患者入手術室前均不用術前藥，入室后常規監測無創血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度，在上肢建立靜脈通路后在30 min內輸入復方林格液(辰欣藥業股份有限公司，批號100112002)6 mL∕kg。患者取側臥位，以L2～3間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后，CSEA組用筆尖式腰穿套針刺入蛛網膜下隙，見腦脊液回流后，以0.2 mL/s的速度注入以10%葡萄糖稀釋的0.5%鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca公司，瑞典LC1735)2.5 mL，退出腰穿針；CEA組向硬膜外腔注入2%利多卡因(AstraZeneca公司生產，瑞典LC1735)5 mL。兩組患者均向尾端置入硬膜外導管3 cm，拔出硬膜外穿刺針，固定導管后患者平臥。5 min后針刺法測定兩組患者的感覺阻滯平面，根據需要再硬膜外追加0.75鹽酸羅哌卡因，至平面上達T8開始手術。若術中患者感覺疼痛或牽拉不適，則給予芬太尼0.5 mg；若平均動脈壓<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或低于基礎值20%則靜脈注射麻黃堿10～15 mg。評估并記錄兩組患者的麻醉情況和麻醉起效時間、阻滯完善時間、硬膜外追加用藥量。

1.3麻醉效果評價 ①優：患者術中無疼痛不適，無牽拉反應，手術者評估肌肉松弛；②良：患者術中略有疼痛不適，有輕微牽拉反應，肌肉稍感緊張，經靜脈注射適量芬太尼等輔助藥后可改善；③差：患者術中疼痛不適，牽拉反應明顯，肌肉繃緊，需改用全身麻醉下完成手術[2]。

2 結 果

2.1兩組患者術中麻醉效果 CSEA組麻醉效果評價優于CEA組，兩組患者麻醉效果評價差異有統計學意義(z=-6.069，P<0.05)(表1)。

表1 兩組陰式全子宮切除術患者術中麻醉效果的評價 (例)

CEA組：連續硬膜外麻醉組;CSEA組：腰-硬聯合麻醉組

2.2兩組患者的麻醉情況的比較 CSEA組患者的麻醉起效時間、阻滯完善時間、硬膜外用藥量均顯著低于CEA組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組陰式全子宮切除術患者麻醉情況的比較

CEA組：連續硬膜外麻醉組;CSEA組：腰-硬聯合麻醉組

3 討 論

子宮是女性重要的生殖器官，一些子宮病變需要采用子宮切除手術。此類手術可經腹部入路或經陰道入路(陰式子宮切除術)進行。經腹部手術需要打開腹膜腔，對機體損傷較大；而且切口愈合后瘢痕面積大，可能會給患者造成心理上的影響。所以，臨床逐漸較多采用陰式全子宮切除術[3]。在陰式全子宮切除術手術中，為充分顯露宮頸周圍術野并使子宮順利從陰道拖出以及有效阻斷手術中的牽拉反應，手術要求完善的盆底會陰部肌肉松弛；此外，良好的鎮痛、鎮靜效果，使患者在手術中無疼痛不適，有利于減少不良反應的發生[4]。因此，椎管內麻醉的范圍要求達到T8～S5水平。

本次觀察中，兩組患者均選擇在L2～3間隙穿刺，在手術中均可通過留置導管追加麻醉藥，可方便麻醉的持續和按需用藥，麻醉維持簡單易行，也便于術后鎮痛。通過比較，CSEA組麻醉效果評價優于CEA組。文獻報道，CSEA用于陰式全子宮切除手術,麻醉鎮痛效果及肌松效果優于CEA[5]。本研究與其得到一致結果。CSEA組硬膜外總用藥量較CEA組少，從一定程度上降低了麻醉藥帶給患者的風險。CSEA組的麻醉起效時間和阻滯完善時間較CEA短，減少了患者在手術室停留時間，有利于節省患者費用，提高手術室利用效率。本次觀察腰麻采用的0.5%鹽酸羅哌卡因是2008年美國食品與藥品管理局批準該項應用，既往類似研究中腰麻多采用鹽酸布比卡因，兩種藥物在腰麻效果方面的差異尚待更多研究。

CSEA阻滯效果完善，更有效地阻斷了傷害性刺激的傳導通路，機體的應激反應減輕，有助于患者呼吸循環系統的穩定，從而也有利于患者術后康復。CSEA中腰麻麻醉平面多數即能達到T8～S5，滿足了麻醉要求，鎮痛效果好，患者術中少見疼痛及牽拉不適的現象；宮頸和子宮關聯韌帶、肌肉松弛效果好，從陰道牽拉子宮時順利。CEA組的10例患者因麻醉鎮痛效果差，肌張力大，麻醉阻滯不完善導致宮頸周圍開口小，牽拉反應嚴重，患者感覺疼痛不適，手術中給予枸櫞酸芬太尼等鎮痛藥仍不能順利進行手術而改行全身麻醉完成手術。

CSEA組采用的筆尖式穿刺針穿破硬脊膜進入蛛網膜下隙時擠開周圍的纖維組織，不造成組織損傷。當針拔出時，纖維由于本身的彈性自動還原，堵住硬脊膜破孔，防止腦脊液流出和顱內壓降低，故術后患者出現不良反應(嘔吐、頭痛)的概率低。因此，相對于CEA，CSEA的硬膜外用藥量少、起效快，阻滯效果完善，肌松效果顯著，保證了手術的順利進行；術中各種用藥帶來的不良反應發生率降低，有助于患者安全。

[1] 郎景和.外科手術的臨床決策[J].中華婦產科雜志，2009，44(10)：721-725.

[2] 張富嵐.腰-硬聯合麻醉在陰式全子宮切除術中的應用[J].新疆醫科大學學報，2001,34(5)：543-544.

[3] 曹澤毅.陰道手術的地位與陰道手術醫生的培養[J].中國微創外科雜志，2006，6(4)：243-234.

[4] 胡莉琴，李梅，楊品珍.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除與陰式子宮切除在非脫垂子宮切除術中的應用價值[J].中國微創外科雜志，2011，11(4)：342-343.

[5] 梁純波，蔣海濤.兩種麻醉方法在陰式子宮全切除術中的臨床應用效果對比[J].中國實用醫藥，2008，3(9)：70-71.