尺骨鷹嘴截骨雙鎖定板固定治療肱骨髁間粉碎性骨折的療效觀察

姜 磊,桑 飛,宋建寬,徐紅軍,劉青柏

(漣水縣人民醫院骨科，江蘇 漣水223400)

肱骨髁間骨折屬于復雜關節周圍骨折之一，多為高能量損傷的關節內骨折，骨折常為粉碎性，內、外髁骨折塊多有明顯旋轉移位，肱骨遠端解剖位置較深，很難充分暴露受傷組織，如處理不當將嚴重影響肘關節功能，因此良好的復位、堅強的固定及早期功能鍛煉是肘關節功能恢復所必備的條件。采用非手術治療很難獲得滿意的復位和牢固的固定，近年來，臨床上提倡通過內固定術治療肱骨踝間骨折。本研究對24例肱骨髁間C2、C3型骨折進行手術治療，觀察臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇漣水縣人民醫院2010年5月至2013年1月收治的行尺骨鷹嘴截骨雙鎖定板固定治療的肱骨髁間粉碎性骨折患者24例，其中，男13例、女11例，年齡19～73(41.7±2.3)歲，左側14例、右側10例。致傷原因：摔傷13例，車禍10例，高處墜落傷1例。其中，1例合并正中神經及橈神經損傷。術前行肘關節CT三維重建，按照AO分型C2型9例，C3型15例。

1.2手術方法 患者采用臂叢麻醉或全麻，取仰臥位，上氣囊止血帶，常規消毒鋪巾隔離，取肘后路正中弧形切口入路，在肱骨內上髁后側尺神經溝內，對尺神經松解并加以保護，距尺骨近端約2 cm處行尺骨鷹嘴“V”形截骨，提起截骨塊肱三頭肌肌腱，暴露骨折端，清除斷端瘀血，充分顯露骨折斷端，全面了解骨折及周圍組織損傷情況；將碎骨塊準確復位，尤其是滑車和肱骨小頭，用多枚克氏針臨時固定，滑車寬度丟失者取髂骨植骨，盡量解剖復位，用一枚松質骨螺釘固定髁間骨折，然后復位髁上骨折，選擇合適長度將鎖定接骨板分別安放于肱骨內側柱背側及肱骨外側柱外側，鉆孔后鎖定釘固定，鷹嘴復位做克氏針張力帶固定；術中X線透視骨折及內固定位置佳、肘關節被動活動時可予以尺神經前置，縫合切口。術畢予以“雞尾酒”(生理鹽水100 mL+羅哌卡因150 mg+嗎啡5 mg+甲潑尼龍40 mg+腎上腺素0.3 mg混合液)關節切口周圍局封，以減輕切口疼痛。

所有患者術畢放置引流，術后24～48 h拔除引流管；切口常規換藥；術中、術后常規防感染，消腫，拔管后行X線攝片復查，術后4、8、12周、6個月、1年定期隨訪復查X線片。

1.3評價標準 術后功能采用Cassebaum肘關節評分標準[1]。優:伸肘<15°，屈肘>130°；良:伸肘<30°，屈肘>120°；可:伸肘<40°，屈肘>90°；差:伸肘>40°，屈肘<90°。

2 結 果

本組24例患者均獲得6～18個月的隨訪，結果骨折全部愈合。Cassebaum評分標準評價肘關節功能：優13例，良7例，可4例，優良率為83.3%。術前并發癥中神經及橈神經損傷1例患者，經神經營養藥應用，術后2個月左右癥狀恢復。

典型病例為1例45歲女性患者，外傷致左肱骨髁間C3型骨折，術前、術后X線攝片顯示解剖復位，較穩定固定(圖1～2)。

圖1a 側位 圖1b 正位 圖2a 側位 圖2b 正位

圖1肱骨髁間粉碎性骨折患者女性，45歲，術前X線片圖2肱骨髁間粉碎性骨折患者女性，45歲，術后X線片

3 討 論

尺骨鷹嘴截骨入路的優點:①對骨折部位充分暴露，視野良好，利于直接觀察肱骨遠端前方關節面損傷情況，方便骨折的復位固定，特別適合于C2、C3型肱骨髁間骨折的整復操作[2-3]；②不破壞肱三頭肌的連續性，避免了大面積肌肉斷面引起的伸肘裝置肱骨遠端周圍粘連，減少了術后肘關節僵硬度；③術后完整的伸屈肘動力裝置為盡早進行肘關節功能鍛煉創造了條件[4]。缺點:不易取出內固定物，人為造成另一部位的骨折，且操作不當會損傷關節面軟骨，加重肘關節損傷，截骨處骨折不愈合及內固定松動，增加肘關節發生創傷性關節炎的概率[5]。

對鷹嘴截骨時應注意：①截骨部位應位于缺乏軟骨、術后不易造成創傷性關節炎的尺骨鷹嘴切跡中點[6]；②為保證鷹嘴骨折關節面的解剖復位，用克氏針截骨前在鷹嘴處鉆2個骨隧道以備復位鷹嘴骨折時參照；③為減少骨不連，增加骨面接觸和再固定時的穩定性，最好采用呈尖端朝下的“V”型截骨。本組病例可充分感受良好的視野，為復位固定創造了條件。術中嚴格手術操作，謹慎規避注意事項，無另處骨折發生無肘關節損傷加重等不良反應。術畢放置引流管，術后換藥、消毒、隨診復查，所有患者均恢復良好。

手術行雙鋼板固定肱骨髁間C2、C3 型骨折技術已成為共識，雙鋼板固定更牢固[7]。雙鎖定接骨板固定對肱骨遠端骨質疏松或粉碎骨折比雙重建鋼板固定在前后屈曲和剪切負荷試驗中穩定性要高。雙鎖定接骨板和骨接觸面之間保持一定的距離(2～3 mm)，接骨板和骨接觸面之間的壓力明顯降低，對骨膜血供的影響非常小，可促進骨折的愈合，降低壞死及骨不連的發生率[8]。對肱骨髁間C2、C3型骨折應盡可能復位關節端骨折，克氏針臨時固定后選用鎖定鋼板放置在肱骨下端內外側柱，術中根據骨折穩定情況可保留克氏針加強固定，大多能滿足早期功能鍛煉固定效果。本組24例肱骨髁間粉碎性骨折的患者均采取尺骨鷹嘴截骨雙鎖定板固定治療，術后隨訪6～18個月，全部骨折愈合。根據Cassebaum評分標準評價肘關節功能，優良率達83.3%。術前并發神經及橈神經損傷的1例患者，經神經營養藥應用，術后2個月左右癥狀恢復，說明采取尺骨鷹嘴截骨雙鎖定板固定治療肱骨髁間粉碎性骨折效果可觀。

術后囑患者早期主動、規律的屈伸功能練習，逐漸增加活動范圍，不強調肘關節被動功能鍛煉，可防止關節粘連，促進關節軟骨再生和修復行[9-10]。本組患者術后24～48 h即進行鍛煉，以屈肘為主，伸肘為輔，兼顧前臂旋轉功能；考慮術后疼痛會影響肘關節功能鍛煉，術畢常規予以“雞尾酒”切口周圍局封，以減輕切口疼痛，便于術后24 h進行肘關節功能鍛煉。從隨訪情況來看，功能恢復比較滿意。

綜上所述,經尺骨鷹嘴截骨入路雙鎖定接骨板治療肱骨髁間C2、C3 型骨折，臨床療效較好，容易被患者接受。但雙鎖定板價格偏高，對部分患者還要酌情選擇使用。

[1] Jupiter JB，Neff U，Holzach P，etal.Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,67(2):226-239.

[2] Luegmair M,Timofiev E,Chirpaz-Cerbat JM.Surgical treatment of AO type C distal humeral fractures:internal fixation with a Yshaped reconstruction(Lambda) plate[J].J Shoulder Elbow Surg,2008,17(1):113-120.

[3] 吳永偉，殷渠東，陸堯，等.三種手術入路內固定治療肱骨髁間骨折效果分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2010,25(9):825-826.

[4] 呂松浩,潘王毅.肱三頭肌兩側入路雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14(5):543-545.

[5] 黃永剛,秦步平.Y 形鎖定鈦板結合可吸收張力帶治療肱骨髁間骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13(1)：96-96.

[6] 汪建國,王堅,程鵬，等.經尺骨鷹嘴截骨入路切開復位內固定治療肱骨髁間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(7):653-654.

[7] Ali AM，Hassanin EY，El-Ganainy AE，etal.Management of intercondylar fractures of the humerus using the extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach[J].Acta Orthop Belg，2008，74(6):747-752.

[8] Korner J，Lill H，Muller LP，etal.The LCP-concept in theoperative treatment of distal humerus fractures-biological，biomechanical and surgical aspects[J].Injury，2010，2(2):20-30.

[9] 胥少汀,葛寶豐,徐印欽.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫出版社,2010:2191.

[10] 仇繼任,陸茂德,葛順杰,等.尺骨鷹嘴截骨入路3 種內固定法治療肱骨髁間骨折療效比較[J].重慶醫學,2011,10(40):2989-2991.