標準大骨瓣減壓術與常規去骨瓣減壓術對腦疝患者的療效比較

文寧郁

(深圳市寶安區福永人民醫院神經外科，廣東 深圳 518000)

腦疝是神經外科常見重癥之一，病情兇險，即使采用積極的手術治療，致死率和致殘率也非常高。引起腦疝的主要原因有重癥顱腦損傷和急性腦血管疾病(高血壓腦出血、大面積腦梗死)，尤其是重癥顱腦損傷并發的腦疝，其病死率可達30%～50%[1]。如何提高腦疝患者的生存率是神經外科面臨的難題，本研究應用標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷引起的腦疝患者41例，療效優于同期采用常規去骨瓣減壓術治療的腦疝患者，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2004年1月至2011年12月在深圳市寶安區福永人民醫院神經外科進行手術治療的顱腦損傷所致腦疝患者，共82例，依據不同的減壓術式將患者分為觀察組41例，男29例、女12例，年齡18～65(39.8±6.4)歲，受傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷11例，跌傷6例，鈍器傷3例，受傷至入院時間10～300 min，平均(2.6±1.2) h，術前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)3～6分，平均(4.4±1.3)分；對照組41例，男27例、女14例，年齡19～63(40.2±6.8)歲，受傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷12例，跌傷7例，鈍器傷3例，受傷至入院時間20～320 min，平均(2.8±1.5) h，術前GCS 3～8分，平均(4.6±1.4)分。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均經顱腦CT檢查證實為幕上顱腦損傷，幕上血腫≥30 mL或額部血腫>20 mL，中線結構移位0.5 cm以上，一側或雙側瞳孔散大，并能排除脊柱、四肢的嚴重骨折和腹部臟器的致命性損傷。

1.2治療方法 兩組患者均采用利尿、脫水藥物降低顱壓，并給予止血藥物。觀察組患者在全麻下行標準大骨瓣減壓術：切口起自顴弓上方耳屏前10 mm處，經耳廓后上方至頂骨結節，沿頂骨正中線至額部發際，將皮瓣向額顳部翻轉，行骨瓣或顱骨鉆孔術，游離骨瓣，然后用咬骨鉗將骨窗擴大，前部至額極，下緣至顴弓水平，后部至乳突前方，骨窗大小約12 cm×15 cm，然后從顳前部呈“T”字形將硬腦膜切開，清除顱內血腫和失活的腦組織，縫合懸吊骨窗邊的硬腦膜，對創面出血點認真止血，放置引流管后將頭皮組織逐層縫合；對照組患者采用常規區域去骨瓣開顱清除血腫并減壓，采用額顳、顳頂部或顳部馬蹄形切口，骨窗大小約8 cm×10 cm，術中處理與觀察組相同。兩組患者術后均保持呼吸道通暢，密切觀察血壓、呼吸、心率等生命體征變化，持續氧氣吸入，同時給予脫水、利尿、止血、消炎藥物和營養支持療法，并給予神經腦細胞活化劑保護腦組織。

1.3觀察指標 測定兩組患者術前及術后1周顱內壓，對比術前及術后1周的GCS，對所有患者隨訪12個月，進行神經功能缺損評分[2]和格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale,GOS)分級，GOS分級標準：死亡為1級；植物生存狀態為2級；重殘，日常生活需他人照顧為3級；中殘，日常生活可自理為4級；良好，可進行正常學習和工作為5級；將GOS分級1～3級為預后不良，4～5級為預后良好[3]。

2 結 果

術后1周，兩組患者GCS較術前增加，顱內壓較術前降低，觀察組患者GCS高于對照組，顱內壓低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)；術后1年復查，觀察組、對照組生存患者的神經功能缺損評分分別為(11.6±2.3)和(18.2±3.7)，差異有統計學意義(t=9.7004，P=0.0000)。觀察組預后良好率高于對照組(u=1.3148，P=0.0000)(表2)。

表1 兩組腦疝患者術前及術后1周GCS和顱內壓變化情況

GCS：格拉斯哥昏迷評分；觀察組：采用標準大骨瓣減壓術；對照組：采用常規去骨瓣減壓術；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 兩組腦疝患者術后1年GOS分級 [例(%)]

GOS:格拉斯哥預后量表;觀察組:采用標準大骨瓣減壓術；對照組:采用常規去骨瓣減壓術

3 討 論

隨著我國城市化建設和交通運輸業快速發展，建筑事故和交通事故導致的重型顱腦損傷患者逐漸增多，嚴重的顱內高壓所致的腦疝形成是患者死亡的主要原因[4]。如果腦疝嵌頓于小腦幕裂孔，會造成顳葉的溝回復位困難，對腦干造成壓迫，心血管運動及呼吸中樞不同程度受到影響，使得這類患者預后極差，病死率可達42%～70%[5]。重型顱腦損傷所致腦疝一旦明確診斷，只要患者不是腦疝晚期或瀕臨死亡，就應該積極手術治療，外科手術治療的主要目的就是降低顱內壓，盡快使腦疝復位，從而解除對腦干的壓迫[6-7]。標準大骨瓣減壓術可在較大范圍去除顱骨，人為的將顱腔容積擴大，增加了腦組織緩沖的空間；另外，較大的骨窗分散了腦組織的壓力，使閉塞的腦血管重新開放，改善腦組織缺血缺氧，減輕腦水腫。常規去骨瓣減壓術骨窗相對較小，額極、顳極及大腦底部等暴露不充分，不利于對血腫的徹底清除和出血血管的徹底止血[8]，導致減壓不充分，容易形成惡性腦水腫、腦膨出和腦組織嵌頓，嚴重者造成患者死亡。

標準大骨瓣減壓術在臨床的應用已日漸成熟，尤其在西方發達國家已經形成一套標準的手術方式[4]。標準大骨瓣減壓術與常規去骨瓣減壓手術相比有以下優點：①對顱內血腫清除率高，充分暴露額極、顳極腦挫裂傷及血腫，有利于血腫及壞死腦組織的清除，本研究中觀察組血腫清除率均>95%；②減壓骨窗大，并且接近顱底，更有利于充分減壓，還有利于對靠近顱底區域出血血管的止血；③去除蝶骨棘可減輕側裂血管的壓力，改善腦組織血液供應；④有利于打開顱底腦池和側裂池，將其中血性腦脊液排放，可減輕術后腦血管痙攣；⑤充分暴露中顱底，使腦干受壓減輕，并有利于顳葉溝回疝回復；⑥由于骨窗較大，減少了腦組織惡性膨出的發生概率；⑦骨窗的上部靠近上矢狀竇，對于上矢狀竇及橋靜脈的出血可有效控制。

本研究對觀察組41例重型顱腦損傷致腦疝患者行標準大骨瓣減壓手術治療，術后1周GCS高于采用常規去骨瓣減壓術的對照組(P<0.05)，顱內壓顯著低于對照組(P<0.05)，提示標準大骨瓣減壓術對于腦疝患者的近期效果優于常規去骨瓣減壓術，對兩組患者術后1年隨訪，觀察組預后良好率顯著高于對照組(P<0.05)，生存患者的神經功能缺損評分顯著低于對照組(P<0.05)，提示標準大骨瓣減壓術對于腦疝患者遠期療效也優于常規去骨瓣減壓術。但是標準大骨瓣減壓術存在一些不足，如手術操作時間長，對患者造成的創傷大，術中出血量大，并且對于腦疝患者實行急診手術還可引起遲發性血腫的可能，術后還可能出現腦萎縮、腦軟化、腦穿通畸形和癲癇等并發癥，腦組織從缺損處膨出導致腦組織扭曲、變性，增加了神經缺損發生的概率[9]。標準大骨瓣減壓術的術骨窗較大，增加了后期進行顱骨修補的難度。因此，要嚴格掌握該手術的適應證。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷所致腦疝患者最主要的措施，可徹底清除顱內血腫和壞死腦組織，能夠有效降低顱壓，使腦疝復位，挽救患者的生命。

[1] 譚永康,許曉波,施小龍,等.標準大骨瓣開顱減壓術在治療重型顱腦損傷并發腦疝中的應用[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2011,24(2):114-116.

[2] 中華神經科學會,中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[3] 聶佑銘.標準大骨瓣減壓術治療重型創傷性腦損傷臨床觀察[J].中國醫藥導報,2012,9(4):32-33.

[4] 向前,陳犇.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷合并腦疝30例分析[J].西部醫學,2013,25(2):251-253.

[5] 李鳳強.大骨瓣減壓及腦池引流治療外傷性顱內血腫并發腦疝臨床研究[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(22):13-15.

[6] 劉軍,柯于勇.外傷性腦疝的臨床急救探討[J].醫學綜述,2011,17(15):2399-2400.

[7] 徐震,黃李法,呂曉皚,等.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創傷患者腦血流量及腦代謝的影響[J].中華神經外科雜志,2011,27(1):62-64.

[8] 龐軍,倪曉偉,蘭杰,等.標準外傷大骨瓣減壓術聯合術后腰大池引流術治療重型顱腦損傷臨床分析[J].浙江創傷外科,2011,16(2):198-199.

[9] 喻敬國,謝運濤.大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷致腦疝臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2012,15(12):1939-1940.