支氣管哮喘并結核感染兒童的臨床治療

肖厚蘭

(佛山市高明區人民醫院兒科，廣東 佛山 528500)

目前全世界支氣管哮喘患者約有3億人，其中兒童約占1/3，且部分兒童可遷延為成年哮喘[1]。支氣管哮喘已超過艾滋病、結核病成為世界各國一個沉重的社會負擔與公共衛生問題[2]。本研究發現，支氣管哮喘合并結核感染的患兒常規治療療效更優于未合并結核感染者，這為支氣管哮喘防治提供了一條新途徑與新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年3月至2011年8月佛山市高明區人民醫院收治的支氣管哮喘合并結核感染的患兒42例作為觀察組，另選取同期診治的支氣管哮喘發作患兒45例作為對照組。觀察組患兒均根據我國兒童支氣管哮喘相關診斷標準[3]診斷，并符合結核感染診斷標準[4]，排除合并其他感染、先天性心臟病及有長期、規律應用激素藥物的兒童。其中男23例、女19例，年齡5～13(7.3±1.4)歲；體質量20.4～31.2(24.3±4.8) kg。對照組患兒均無低熱、盜汗等結核病癥狀，無結核病接觸史，且結核菌素試驗結果陰性。其中男24例、女21例，年齡5～12(7.1±1.5)歲；體質量21.2～31.8(24.6±5.1)kg。兩組兒童納入研究前均經過醫院倫理委員會同意，患者簽署知情同意書，且兩組患者的性別、年齡及體質量等資料具有均衡性(P>0.05)。

1.2方法 兩組患兒入院后立即給予硫酸沙丁胺醇(葛蘭素公司，每撳100μg，H20090514)或異丙托溴胺(勃林格殷格翰，每撳20 μg，國藥準字J20090031)及布地奈德(阿斯利康，國藥準字J20090079，每噴64 μg)等快速平喘，同時合并呼吸道感染者，給予抗生素、化痰止咳藥物等對癥治療。待患兒哮喘緩解后單用布地納德吸入治療，每日1～2次，每次0.5～1 mg，至少維持3個月并無哮喘急性發作時減量治療，最小維持劑量為每日0.5 mg。對減量后急性發作的患兒，除短時間加大沙丁胺醇藥量或加用復方硫酸沙丁胺醇(山東魯南制藥生產，國藥準字：H20060409；劑型：氣霧劑；共200撳，每撳含硫酸沙丁胺醇120 μg、異丙托溴銨20 μg)，病情較重者另可給予甲潑尼龍或潑尼松。觀察組同時給予異煙肼、利福平等抗結核治療。

1.3觀察指標 ①對患者進行6個月隨訪，比較兩組3個月、6個月的沙丁胺醇平均用量及急診次數、住院次數。②檢測并對比觀察兩組患兒治療前、隨訪6個月時的各項肺功能指標。

2 結 果

2.1兩組沙丁胺醇用量及急診和住院次數比較 觀察組治療3個月、6個月的沙丁胺醇平均用量顯著少于對照組(P<0.05)。治療6個月期間兩組急診次數比較差異有統計學意義(P<0.05)。對照組住院次數稍多于觀察組，但差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

2.2兩組肺功能指標比較 治療6個月后兩組各肺功能指標用力肺活量、用力呼氣量、第一秒用力呼氣量/用力肺活量和呼氣流量峰值均有明顯改善(P<0.05)。但觀察組各肺功能指標改善較對照組更明顯(t= 4.237，4.398，4.651，3.934，P<0.05)，見表2。

組別例數沙丁胺醇用量(μg)隨訪3個月治療6個月急診(次)住院(次)觀察組42356.3±344.7456.3±376.21.3±0.30.1±0.3對照組45643.2±387.8732.5±340.01.7±0.40.2±0.4t3.643.605.240.88P<0.05<0.05<0.05>0.05

對照組：給予硫酸沙丁胺醇或異丙托溴胺及布地奈德等快速平喘，同時合并呼吸道感染者，給予抗生素、化痰止咳藥物等對癥治療；治療組：在對照組的基礎上加用異煙肼、利福平等抗結核治療

組別例數用力肺活量(%)治療前治療6個月tP第一秒用力呼氣量(%)治療前治療6個月tP觀察組4276.5±13.291.2±5.36.697<0.0572.7±12.390.3±5.68.439<0.01對照組4577.3±13.684.2±9.42.798<0.0573.1±12.580.3±13.72.604<0.01t0.278 4.2370.1504.398P>0.05<0.01>0.05<0.01組別第一秒用力呼氣量/用力肺活量(%)治療前治療6個月tP呼氣流量峰值(%)治療前治療6個月tP觀察組76.7±15.489.8±7.34.982<0.0170.8±15.890.3±6.17.462<0.01對照組74.8±13.380.9±10.22.409<0.0571.3±12.782.4±11.64.329<0.01t0.6174.6510.1633.934P>0.05<0.01>0.05<0.05

對照組：給予硫酸沙丁胺醇或異丙托溴胺及布地奈德等快速平喘，同時合并呼吸道感染者，給予抗生素、化痰止咳藥物等對癥治療；治療組：在對照組的基礎上加用異煙肼、利福平等抗結核治療

3 討 論

支氣管哮喘是嚴重威脅人類健康的慢性疾病之一。2008年全球哮喘防治創議將吸入性糖皮質激素作為治療支氣管哮喘安全有效的藥物[5]。支氣管哮喘的治療目標是：①控制癥狀；②能夠保持一定的運動能力，常規活動不受影響；③肺功能檢查基本接近正常人水平；④防止哮喘的再次發作；⑤防止因使用治療哮喘的藥物引起的不良反應；⑥防止哮喘加重，導致死亡。但是，治療哮喘的效果受多種因素的影響，如環境影響、患者免疫狀態等。

雖然吸入類激素類藥物已被認為是治療哮喘的最安全有效的藥物，但受多種因素影響，吸入類激素類藥物規范治療哮喘也不能完全達到哮喘治療目標，其中患者免疫狀況是影響激素治療療效的重要因素之一。有學者認為[6]，隨著現代衛生條件的改善，人們接觸細菌、病毒等病原體的概率減少，機體內T淋巴細胞亞型失衡是導致支氣管哮喘等過敏性疾病增加的原因之一，體內Th2細胞增多并產生大量炎性因子可誘發哮喘反復發作。Pompei等[7]研究發現，結核分枝桿菌可刺激機體產生免疫應答，白細胞介素12 p35和白細胞介素p40基因轉錄，樹突細胞和巨噬細胞產生白細胞介素12免疫因子增加，這也進一步促進了Th0細胞向Th1細胞方向的分化。另有研究表明，卡介苗多糖核酸和結核菌純蛋白衍化物在一定程度上可以調節小鼠的免疫狀態，使老鼠的哮喘得到明顯改善。臨床相關研究與上述研究結果類似，卡介苗多糖核酸和結核菌純蛋白衍化物可促進機體產生免疫應答，Th1表達明顯增加[8-10]。這些研究表明，結核感染患者機體免疫失衡得到了一定程度的糾正，機體炎性因子分泌減少，因此給予哮喘患者糖皮質激素治療，效果優于未感染結核患者。

在本研究中，通過對42例伴結核感染的支氣管哮喘患兒的療效觀察發現，合并結核感染的患兒采用沙丁胺醇吸入治療6個月后，患兒平均沙丁胺醇用量明顯少于無結核感染的對照組，且急診次數明顯減少，各項肺功能指標明顯改善。這些觀察結果與羅厚江等[11]及李偉[12]的研究也發現結核感染的患兒吸入激素藥物后，支氣管哮喘得到明顯改善，這提示出結核感染提高了吸入類激素藥物治療支氣管哮喘的臨床療效。結核感染對支氣管哮喘發作具有一定預防作用。這主要與結核感染一定程度上改變了機體免疫功能有關。結核分枝桿菌感染后，人體細胞免疫機制啟動，Th1細胞表達增強，而Th2細胞表達減少[8]，一定程度上糾正了支氣管哮喘患兒體內Th2細胞過多、Th1細胞較少的失衡局面，從而更利于控制支氣管哮喘。因此，對哮喘患兒進行人工結核感染可能為防治支氣管哮喘提供了一種新方法與新思路。但畢竟人工結核感染并非自然感染結核分枝桿菌，人工感染后的哮喘患兒臨床療效及有無結核感染后的遠期并發癥等尚需進一步觀察與研究。

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