多層螺旋CT對(duì)腸道Crohn病的診斷價(jià)值

劉光輝，趙京旗，張紅蕊，史志勇

(新樂(lè)市社會(huì)保險(xiǎn)職工醫(yī)院放射科,河北 新樂(lè) 050700)

腸道Crohn病(Crohn′s Disease，CD)是一種慢性非特異性炎癥性疾病，主要發(fā)生于小腸和結(jié)腸的黏膜，其中末端回腸和近端結(jié)腸發(fā)病率最高，兒童多發(fā)生于上消化道[1]，腹脹和腹部疼痛是CD的主要臨床表現(xiàn)，但缺乏特異性，臨床誤診率較高。鋇灌腸造影和結(jié)腸鏡檢查是腸道疾病的常規(guī)檢查方法，其能夠較好地顯示腸黏膜的變化，但不能顯示腸壁臨近腹腔的病變[2]。近幾年，多層螺旋CT(multi-slice CT enterography，MSCT)逐漸應(yīng)用到腸道疾病的診斷，尤其是在CD檢查方面更具有優(yōu)越性，本研究通過(guò)分析CD患者的CT檢查資料，并與病理檢查結(jié)果相對(duì)照，以探討MSCT對(duì)腸道CD的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇于2010年2月至2013年2月在新樂(lè)市社會(huì)保險(xiǎn)職工醫(yī)院住院治療的CD患者16例，其中男10例、女6例，年齡18～67歲，中位年齡37歲，患者的主要臨床表現(xiàn)為腹部脹痛、慢性腹瀉、體溫升高等，部分患者可觸及腹部包塊。16例患者均行MSCT平掃和增強(qiáng)掃描，9例經(jīng)手術(shù)切除后病理證實(shí)，7例為結(jié)腸鏡檢查取病理活檢后明確診斷。所有患者均符合以癥狀、影像檢查、結(jié)腸鏡及病理檢查為基礎(chǔ)的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2檢查方法 患者于檢查前一晚口服輕瀉藥清潔腸道，空腹直至掃描前60 min，口服2.5%甘露醇2000 mL，分3次飲完，每次間隔20 min，掃描前10 min肌內(nèi)注射山莨菪堿注射液10 mg(心律不齊、前列腺肥大、青光眼患者禁用)，采用GE Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀對(duì)患者進(jìn)行掃描，患者仰臥位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，掃描參數(shù)：120 kV、160 mAs，重建矩陣512×512，掃描層厚5 mm，螺距0.75。16例患者均行平掃及動(dòng)、靜脈雙期掃描，動(dòng)脈期、靜脈期延時(shí)時(shí)間分別為20 s和60 s，造影劑碘海醇注射液(北京北陸藥業(yè)公司生產(chǎn))80～100 mL(濃度370 gI/L)，注射速率3 mL/s。將采集圖像傳輸至GE ADW4.3工作站，對(duì)圖像進(jìn)行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)處理。

2 結(jié) 果

16例CD患者經(jīng)MSCT檢查獲得明確診斷，本組MSCT對(duì)CD的診斷率為100%。

2.1病變部位 16例患者中，單純小腸發(fā)病者5例(31.3%)，小腸和結(jié)腸均發(fā)病者10例(62.6%)，單純結(jié)腸發(fā)病者1例(6.1%)；小腸受累的15例中，單純回腸受累13例，空回腸均受累2例；回腸受累的15例中，14例病灶位于回腸下段；結(jié)腸受累的11例中，盲腸、升結(jié)腸均受累9例，橫結(jié)腸、降結(jié)腸受累8例，乙狀結(jié)腸、直腸受累3例。所有16例CD患者中，12例為多節(jié)段性(圖1)。

2.2腸壁增厚及強(qiáng)化 腸壁厚度>4 mm為增厚，16例患者均表現(xiàn)為不同程度腸壁環(huán)形增厚，腸壁厚度為5～18 mm，6例合并有偏心性增厚(圖2)；增強(qiáng)掃描示腸壁呈多層狀強(qiáng)化7例(圖3)，雙層狀強(qiáng)化6例，單層均一強(qiáng)化3例。

2.3腸系膜改變 腸系膜密度增高、邊緣不清，并可見(jiàn)纖維條索影11例；系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲及梳樣征8例；腸系膜及腹膜后可見(jiàn)淋巴結(jié)9例(圖4)，直徑均<10 mm。

圖1中腹部小腸CD，病變呈跳躍性(長(zhǎng)箭頭)圖2空腸CD，腸壁環(huán)狀增厚(長(zhǎng)箭頭)和偏心性增厚

2.4并發(fā)癥 腸系膜竇道和膿腫形成1例(圖5)，不全梗阻2例(圖6)。

2.5腸腔外病變 膽結(jié)石2例，腎結(jié)石1例，骶髂關(guān)節(jié)炎3例，肛周膿腫1例。

圖3回腸末段CD腸壁強(qiáng)化分3層(長(zhǎng)箭頭)圖4腸系膜血管增多，呈梳樣征(長(zhǎng)箭頭)，腹膜后見(jiàn)淋巴結(jié)

圖5空腸CD腸系膜瘺道和膿腫形成圖6空腸CD腸腔狹窄，壁強(qiáng)化(長(zhǎng)箭),形成腸梗阻，腸袢擴(kuò)張

3 討 論

3.1CD發(fā)病相關(guān)因素 腸道CD又稱節(jié)段性腸炎，有學(xué)者稱之為非特異性局限性腸炎，其確切的發(fā)病原因尚未明確，但與遺傳、免疫、感染等多種因素相關(guān)，也可能為多種因素共同作用的結(jié)果。近年來(lái)，CD在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高，有調(diào)查顯示，我國(guó)2004～2008年CD的發(fā)病率比1989～1993年增加了近8.5倍[4]。鋇灌腸造影和內(nèi)鏡檢查是診斷腸道CD傳統(tǒng)的檢查方法，其可清楚顯示腸壁黏膜情況，對(duì)于腸腔狹窄及腸壁潰瘍等具有較高的敏感性[5]，在CD的診斷中起著重要的作用。但是，以上兩種檢查方法難以判斷腸壁增厚情況，也不能顯示腸腔外病變[6]。近年來(lái)，隨著CT設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，MSCT已成為胃腸道疾病診斷的重要手段[7]。特別是MSCT的MPR圖像后處理技術(shù)，其可以在任意平面和角度對(duì)病灶情況進(jìn)行觀察，同時(shí)也能清晰顯示腸壁的增厚情況以及增厚腸壁的強(qiáng)化情況，并且可以準(zhǔn)確評(píng)估病變腸管周圍的情況。對(duì)于腸道CD診斷的敏感度及特異度均優(yōu)于鋇灌腸造影和內(nèi)鏡檢查[8]。

3.2CD的MSCT表現(xiàn)

3.2.1發(fā)病部位 CD可發(fā)生于胃腸道的任何部位，但以回腸下段及結(jié)腸上段最為多見(jiàn)，本組15例回腸受累的CD患者中，14例(93.3%)位于回腸的下段，而結(jié)腸受累的11例患者中，盲腸、升結(jié)腸均受累的為9例(81.8%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[9]。CD病變多為節(jié)段性、非對(duì)稱性分布，本組16例患者中，12例(75.0%)為多節(jié)段性分布。

3.2.2腸壁增厚和強(qiáng)化 在MSCT掃描前、充分腸道準(zhǔn)備的情況下，腸壁厚度>4 mm即可診斷為增厚，腸壁增厚是CD主要CT表現(xiàn)，以環(huán)形和偏心性增厚為主，本組16例患者均有環(huán)行增厚，其中6例合并有偏心性增厚。腸壁增厚的病理基礎(chǔ)是腸壁水腫、淋巴管擴(kuò)張以及黏膜下層增厚，在CD急性期主要以腸壁水腫為主[10]。本組16例患者均有不同程度的腸壁增厚，增厚為5～18 mm。由于病變腸段炎性充血、血管擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描時(shí)，病變區(qū)域的腸壁較健康腸壁明顯強(qiáng)化。炎性活動(dòng)期的黏膜層、漿膜層明顯強(qiáng)化，黏膜層和漿膜層之間為水腫的黏膜下層，為相對(duì)低密度區(qū)，因此腸壁呈雙層或多層強(qiáng)化，且強(qiáng)化的程度與炎性病變活動(dòng)期呈正相關(guān)。慢性期時(shí)，纖維化的出現(xiàn)使腸壁分層狀結(jié)構(gòu)消失，呈均勻單一強(qiáng)化。

3.2.3腸系膜改變 CD早期炎性改變主要發(fā)生于腸系膜側(cè)，炎癥可穿過(guò)腸壁累及腸系膜，表現(xiàn)為系膜脂肪組織密度增高，邊緣不清，腸壁和腸系膜間隙模糊。另外，病變活動(dòng)期增厚的腸系膜加大了相鄰腸管間的距離。增強(qiáng)掃描示小血管增多、扭曲，垂直進(jìn)入腸壁的的直小血管增多，并沿腸管呈梳狀排列，梳狀征的出現(xiàn)提示腸壁炎癥和周圍充血水腫，表示CD處于活動(dòng)期[6]，本組有8例患者出現(xiàn)梳狀征。慢性期，病變部分吸收或消退，表現(xiàn)為纖維條索影或炎性腫塊，本組有11例可見(jiàn)纖維條索影，無(wú)炎性腫塊病例。由于腸道存在炎性病變，腸系膜和腹膜后的淋巴結(jié)也反應(yīng)性增生，但直徑多<10 mm，有別于惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.2.4并發(fā)癥 腸道CD病程較長(zhǎng)，反復(fù)，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腸梗阻較為常見(jiàn)，本組患者有2例出現(xiàn)不全梗阻，MSCT清楚顯示了梗阻的部位和程度，為手術(shù)治療提供了依據(jù)。腹腔膿腫也是CD的常見(jiàn)并發(fā)癥，CT表現(xiàn)為腹腔類圓形囊性腫塊，注射造影劑掃描包膜可強(qiáng)化。CT對(duì)于腹腔膿腫的診斷準(zhǔn)確率達(dá)91.8%，并可引導(dǎo)穿刺引流[11]。腸道CD也可有竇道和瘺管形成，表現(xiàn)為腸管之間的異常溝通或管壁的瘺口，可表現(xiàn)為腹腔游離氣體和腸管粘連。本組有1例為瘺管穿孔，表現(xiàn)為腹腔游離氣體，經(jīng)手術(shù)切除證實(shí)。

3.2.5并發(fā)腸外器官的病變 膽囊炎、膽囊結(jié)石、骶髂關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石及肛周病變均為腸道CD的常見(jiàn)腸外病變，其發(fā)病機(jī)制可能與CD活動(dòng)引起腹瀉或便秘，而導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)[12]。腸外器官的病變多數(shù)與CD的活動(dòng)性密切相關(guān)，其發(fā)現(xiàn)有利于CD的診斷。本組16例CD患者中，并發(fā)膽結(jié)石2例、腎結(jié)石1例、骶髂關(guān)節(jié)炎3例，肛周膿腫1例。

3.3鑒別診斷 腸道CD應(yīng)與以下疾病相鑒別，①腸結(jié)核：患者多有結(jié)核病史和結(jié)核中毒癥狀，病變呈連續(xù)性、全周性管壁侵犯，累及腸壁范圍長(zhǎng)，腸襻多強(qiáng)直；②小腸淋巴瘤：臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降，可伴有全身淋巴結(jié)腫大和肝大脾腫大，CT表現(xiàn)腸壁增厚，腸腔變形，可見(jiàn)軟組織腫塊，腸系膜和腹膜后腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)；③小腸腺癌：病灶呈單發(fā)、局限，腸壁不規(guī)則增厚，多見(jiàn)潰瘍，易產(chǎn)生腸梗阻，腸系膜和腹膜后轉(zhuǎn)移時(shí)可表現(xiàn)淋巴結(jié)大，直徑多>15 mm；④潰瘍性結(jié)腸炎：多發(fā)于直腸和結(jié)腸，CT表現(xiàn)為腸壁的連續(xù)增厚，多呈均勻的環(huán)狀增厚，腸管可縮短、變細(xì)。

本組16例CD患者均應(yīng)用MSCT明確了診斷，MSCT對(duì)CD的診斷率為100%，MSCT不僅通過(guò)增加單位時(shí)間內(nèi)掃描覆蓋面，同時(shí)進(jìn)行多個(gè)臟器成像，還能夠通過(guò)MIP和MPR后處理清晰顯示CD患者腸壁增厚程度，腸管分層以及強(qiáng)化情況，明確腸系膜及腸管外病變，這些都是鋇灌腸造影和內(nèi)鏡檢查所不具備的，MSCT檢查方便、快捷、易于為患者接受，對(duì)于腸道Crohn病的診斷具有重要價(jià)值。

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