膽總管結石乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術臨床應用效果觀察

楊 超，鐘源波，劉海華

(深圳市人民醫院急診科，廣東 深圳 518020)

目前，在臨床上乳頭括約肌小切開術是治療膽總管結石的取石方案[1-2]。但是，臨床研究發現由于傳統的乳頭括約肌小切開術的開口擴張度有限，導致碎石率及術后并發癥的發生率均較高[3-4]。深圳市人民醫院采用乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術對膽總管結石患者進行治療，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月至2013年3月深圳市人民醫院接診的經內鏡逆行胰膽管造影已經確診為膽總管結石(最大結石直徑≥10 mm)患者110例。按照隨機數字表法分為試驗組和對照組。試驗組55例，男35例、女20例，年齡27～86(59.3±2.3)歲；病情狀況：結石1～4(2.1±0.3)個，結石直徑為11～15(12.4±1.1) mm。對照組55例，男37例、女18例，年齡25～89(58.3±2.5)歲；病情狀況：結石1～3(1.9±0.2)個，結石直徑為12～16(12.8±0.7) mm。兩組患者的性別、年齡及病情狀況比較具有可比性。

1.2方法 兩組患者進行手術前均禁食6 h。術前30 min給予患者山莨菪堿10 mg+地西泮10 mg+鹽酸哌替啶50 mg肌內注射。

試驗組：采用乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術治療。具體操作：①將十二指腸鏡插入十二指腸降部，先用十二指腸乳頭切開刀做一切口，后進行選擇性插管，切口的長度在0.5 cm以下，并進行膽管系統顯影。診斷性地確定膽管內結石的大小和位置。②選用直徑10 mm、長4 cm的柱狀擴張氣囊，循導絲插入乳頭內。待氣囊的中部插入乳頭的狹窄位置時，緩慢加大氣囊的壓力，對十二指腸乳頭括約肌進行擴張。具體參數設定為：最大壓力設定為3 atm，維持時間為2～3 min，間歇30 s后，再擴張2 min對十二指腸乳頭括約肌進行充分擴開。③先用碎石機碎石后，再用取石網籃和取石專用的球囊將結石取出。

對照組：進行傳統的內鏡下乳頭括約肌小切開術，具體操作為：①術前準備與試驗組相同。②用十二指腸乳頭切開刀切開10～12 mm的切口后取石。若結石直徑>15 mm，則先進行碎石后再將其取出。術后，對兩組患者的取石成功率及近、遠期并發癥發生情況進行比較分析。

2 結 果

2.1兩組患者治療結果的比較 試驗組患者的結石清除率和機械碎石率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組的操作時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組膽總管結石患者治療結果的比較

試驗組：乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術；對照組：傳統內鏡下乳頭括約肌小切開術

2.2兩組患者術后近期并發癥發生情況 試驗組患者的近期治療并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組膽總管結石患者術后近期并發癥發生情況 [例(%)]

試驗組：乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術；對照組：傳統的內鏡下乳頭括約肌小切開術

2.3兩組患者術后遠期并發癥情況分析 術后對兩組患者進行隨訪調查，發現試驗組患者的遠期并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組膽總管結石患者術后遠期并發癥發生情況 [例(%)]

試驗組：乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術；對照組：傳統的內鏡下乳頭括約肌小切開術

3 討 論

隨著內鏡技術在臨床中的發展，內鏡下乳頭括約肌小切開術對膽總管結石患者進行治療，成為膽總管取石的標準術式[6]。但是，臨床研究顯示，在采用內鏡下乳頭括約肌小切開術進行切開取石的過程中，由于切開的直徑小，使得一些大的結石(直徑≥10 mm)無法直接通過小切口取出，從而增加了碎石的發生率[7-8]。且會因此增加急性胰腺炎、膽管炎、出血及穿孔等并發癥的發生風險[9]。也有學者通過臨床研究發現，采用乳頭氣囊擴張術對患者進行膽總管結石的取石，取石的成功率與乳頭括約肌小切開術的差異無統計學意義，但會顯著降低術后出血、穿孔的發生率，且能做到對十二指腸乳頭的保護[10-11]。但是，在單純應用乳頭氣囊擴張術對患者進行治療的過程中，發現該手術會對胰腺的開口(即胰管)產生進行性壓迫，增加了急性胰腺炎的發生率[12]。所以，在臨床工作中選擇何種手術方案對患者進行治療，成為一個難題[13]。本研究在整個實施的過程中，對每個過程均進行了嚴格的把控，結果較為可靠。為膽總管結石乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術的應用提供了較為準確的臨床依據。本研究結果與王蓉等[14]的研究結果一致。傳統的內鏡下乳頭括約肌小切開術治療過程中，由于碎石發生率高，嚴重影響了患者治療的效果，進而影響患者的預后狀況。氣囊擴張術是一種非創傷性治療技術,是一種微創手術。氣囊擴張術的應用十分廣泛，在對膽總管結石患者治療過程中同樣有良好的作用，可明顯提高治療的效果。乳頭括約肌小切開可用于膽總管結石，從而起到良好的效果。鄭侃等[15]也在采用內鏡下乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術對膽總管結石患者治療的過程中，發現聯合治療后并發癥的發生率顯著降低，手術方案更加安全、有效。

本研究顯示，采用頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術對膽總管結石進行治療，顯著縮短了治療的時間，降低術后并發癥的發生率，提高了治療的安全性，效果良好，顯著優于傳統的單獨使用乳頭括約肌小切開術。綜上所述，采用乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術對膽總管結石進行治療，效果良好，值得臨床推廣應用。

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[2] 夏挺松,劉鵬飛,張偉，等.乳頭括約肌小切開聯合大氣囊擴張術在膽總管結石內鏡治療中的作用研究[J].中華消化內鏡雜志,2012,29(8):455-457.

[3] 李國棟,龐秋萍,張秀娟，等.乳頭括約肌小切開聯合大氣囊擴張術治療膽總管結石(≥12 mm)的療效及安全性評價[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(4):189-193.

[4] 王蓉,王富文,華國安，等.內鏡下乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術對膽總管結石患者并發癥的作用[J].中國老年學雜志,2010,30(16):2275-2277.

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[6] 李國棟,龐秋萍,張秀娟，等.膽總管結石乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術代替乳頭括約肌切開術的可行性研究[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(6):411-415.

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[13] 王景波,朱洪春,王長杰.內鏡下乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術治療膽總管結石臨床體會[J].臨床消化病雜志,2012,24(4):247-248.

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[15] 鄭侃,李煒,張計訓，等.內鏡下乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術對膽總管結石患者的療效觀察[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(3):195-197.