胰腺癌根治術胰腸吻合方式研究

趙志強

[摘 要] 目的：探討胰腺癌根治術胰腸不同吻合方式對臨床效果影響，以提高吻合質量。方法：選取2010年4月至2013年4月收治的50例胰腺癌患者為研究對象，平均分成2組，均予以胰十二指腸切除術，分別予捆綁式胰腸端端吻合和套入式胰腸端端吻合，觀察2組術中及術后并發癥等指標。結果：捆綁式吻合組并發癥總發生率12%，1、3、5年生存率分別為76%、48%、16%；套入式吻合組并發癥總發生率20%，1、3、5年生存率分別為72%、52%、20%，2組生存率比較差異無統計學意義（p>0.05）。另外2組在手術時間、術中出血量、輸血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶濃度、肛門排氣時間、住院天數比較差異也無統計學意義（p>0.05）。結論：捆綁式和套入式端端吻合方式的臨床效果相近，但捆綁式胰腸端端吻合總體并發癥低于套入式吻合。

[關鍵詞] 胰腺癌根治術；吻合方式；臨床效果

中圖分類號：R657.6 R735.9 文獻標識碼：A 文章編號：2055-5200（2014）01-013-04

Doi：10.11876/mimt201401004

Clinical Analysis on Different Anastomotic Methods of Pancreatic Cancer Radical Mastectomy ZHAO Zhi-qiang. （Department of general surgical，Laiwu city peoples hospital，Laiwu 271100）

[Abstract] Objective： To observe the influence of different anastomotic methods of pancreatic cancer radical mastectomy on clinical effect， for finding the best anastomotic method and improving the clinical effect. Methods： 50 cases with pancreatic cancer from April 2010 to April 2013 were selected as the research objects and divided into two groups averagely. The patients were treated with pancreas duodenum resection， one group was treated with tied end-to-end anastomosis， and the other group was treated with nested end-to-end anastomosis. The postoperative complications of two groups was observed. Results： The total incidence rate of complications in the tied end-to-end anastomosis group was 12%， and the survival rate of 1 year， 3 years and 5 years was 76%， 48% and 16%. The total incidence rate of complications in the nested end-to-end anastomosis group was 20%， and the survival rate of 1 year， 3 years and 5 years was 72%， 52% and 20%. The difference between two groups had not statistical significance（p>0.05）. There was no statistical significance for operation time， bleeding amount， blood transfusion， peripancreatic drainage fluid volume， peripancreatic drainage fluid amylase concentrations， anus exhausting time and length of stay between two groups（p>0.05）. Conclusion： Different anastomotic methods of pancreatic cancer radical mastectomy have no evident difference for the condition during operation， which depends on the skill and surgical techniques of operators. But tied end-to-end anastomosis has the best effect.

[Key words] pancreatic cancer radical mastectomy；anastomotic methods；clinical effect

胰腺癌是臨床上預后較差的惡性腫瘤，被稱為“癌中之癌”，臨床治療以手術為主，胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是目前治療早期胰頭癌、十二指腸惡性腫瘤、膽總管中下段癌等標準術式。但該根治術涉及到胃、胰腺、空腸等多個臟器，操作復雜，術后并發癥多且死亡率高。胰瘺是PD術后主要并發癥[1-2]，改進胰腸吻合方式是預防胰漏發生的重要途徑。數十年來，臨床對增加吻合口密封性，減少吻合口張力，改善吻合口血供等方面進行了多種研究，提出了多種吻合方式，但目前還沒有一種吻合方式被公認為最佳。本次研究對臨床較常用的捆綁式和套入式吻合方式進行研究，為提高吻合質量，改善患者預后提供資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年4月至2013年4月我院收治的50例胰腺癌患者為研究對象，數字表法隨機分成2組。捆綁式吻合組組25例，男18例，女7例；年齡最小41歲，最大75歲，平均（56.1±4.2）歲；病程最短3周，最長3個月，平均（2.1±0.4）個月；病理類型：冠狀癌8例，鱗癌9例，黏液癌8例；合并癥：高血壓病4例，肝功能異常4例，低蛋白血癥3例，貧血2例。套入式吻合組25例，男16例，女9例；年齡最小39歲，最大77歲，平均（57.1±4.5）歲；病程最短4周，最長4個月，平均（2.3±0.5）個月；病理類型：冠狀癌7例，鱗癌9例，黏液癌9例；合并癥：高血壓病5例，肝功能異常3例，低蛋白血癥2例，貧血3例。2組患者在年齡、病程等方面差異具有可比性。

1.2 方法

所有患者術前均禁食禁飲，胃腸減壓，術前應用廣譜抗生素，術前均予以補液等對癥治療，糾正貧血。手術切除范圍根據腫瘤大小和浸潤范圍在門靜脈左側至少3cm切斷胰腺，包括腫瘤、胰頭和鉤突部等，膽總管以下和膽囊等，清除肝十二指腸韌帶等，對腸系膜血管進行根部淋巴結清掃。

捆綁式胰腸端端吻合將離斷的殘余胰腺殘端游離3～4cm暴露空腸，將其遠端向黏膜層外翻3～4cm，高頻電刀噴凝破壞的外翻部位后向主胰管內置入一合適的支撐管，事先將其修剪成數個側孔，然后插入空腸遠端，將胰腺殘端套入空腸內后外翻，折成原狀后將空腸端套入包裹，將空腸斷端和胰腺間斷縫合。在空腸兩斷端血管系膜上戳孔穿過1根10#絲線，確保捆綁后空腸端仍有動脈供血，然后環形包裹殘余胰腺空腸一周后結扎?？p合的松緊程度以可伸入一小號血管鉗為準。

套入式胰腸端端吻合方法在切斷腸緣后用腸鉗夾閉備用，選擇一根合適的支撐管并修剪成數個側孔，從主胰管中置入支撐管，遠端插入空腸遠端，將空腸遠端和胰腺殘端連續縫合一周后收緊并結扎，使空腸漿膜面和胰腺外膜相貼形成反折后套入2cm左右，將空腸的漿肌層和胰腺背膜縫合一周后結束。

2組術后均予以抗生素預防感染，應用生長抑素抑制胰腺酶分泌，給予補液等對癥治療，定期監測肝腎功能、電解質和酸堿平衡等。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、輸血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶濃度、肛門排氣時間、住院天數，對術后的并發癥胰瘺、腹腔內出血、消化系出血、肺部感染、輸入段梗阻、腹腔感染等進行比較，對術后的1、3、5年生存率進行比較[3]。

1.4 統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行分析，將調查統計的內容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以 P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 2組并發癥比較

對2組患者并發癥進行比較，套入式吻合組并發癥總發生率20%，捆綁式吻合組并發癥總發生率16%，數據見表1，2組比較差異不具有統計學意義（p>0.05）。

2.2 2組在手術時間等指標比較

對2組手術時間等進行比較，2組治療后在手術時間、術中出血量、輸血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶濃度、肛門排氣時間、住院天數上比較無明顯差異性（p>0.05），無統計學意義。見表2。

2.3 2組治療后生存率比較

對2組治療后1、3、5年生存率進行比較，捆綁式吻合組1、3、5年生存率分別為76%、48%、16%；套入式吻合組1、3、5年生存率分別為72%、52%、20%，2組比較差異無統計學意義（p>0.05），見表3。

3 討論

研究顯示胰頭十二指腸切除后，胰頸部斷面上的后3mm，術中很容易損傷。這是因為胰腺本身體積較小，質地脆弱，加上術中出血，牽拉等因素就造成術中損傷。而捆綁式胰腸端端吻合優點是在吻合過程中能將黏膜層和漿肌層完整縫合，降低了針孔胰瘺的風險性[4-5]；阻斷了空腸漿肌鞘和胰腺表面潛在的間隙，構成了一道無縫合屏障，最重要的一點是不需要尋找胰腺管，不需要如其他吻合方式那樣需要剪成魚口狀相對縫合，這點特別適合于胰腺組織質地柔軟，與腸管縫合困難者。但也存在胰腺斷端容易暴露在腸腔內，發生胰腺組織壞死，出血和胰管瘢痕化等缺陷[6-7]。本研究結果中有1例因此出現胰瘺。

胰腸端端套入式吻合具有操作簡單、耗時短、實用性強[8]等優點，特別適用于胰管較細而不易尋找者，胰腺質地脆弱的胰腺癌患者。但其也有缺陷，主要體現在胰腺殘端裸露在腸腔內容易誘發出血和胰管斷面疤痕性狹窄而影響胰腺外分泌功能，且對胰腺有一定的損傷性。所以本次研究中我們采用在胰腺吻合中盡可能放置胰管內支撐管，這樣就在很大程度上減少了損傷胰腺的可能性，在本次研究中，我們對所有患者均放置了內支撐管，避免了對胰管的再次損傷，且手術操作相對簡單，出血量較少。且在手術操作中要避免損傷縫扎和貫穿胰管，貫穿胰管后胰腺和膽道內的分泌功能會顯著下降，術后并發癥明顯升高，而縫扎胰管后雖然在短時間內出血量會減少，但術后腹腔內出血量會增加，并發癥會增加[9-10]。

對于難以放置的支撐管，可選擇在胰頸部左側1.2cm處切斷胰腺以行胰腸吻合，而這樣的優勢在于切斷后胰腺內的位置會更加穩定，且切斷后不會影響整個手術的過程，之所以選擇左側1.2cm進行切斷是由于oidd括約肌的作用，此部分切斷后不會影響功能[11]。

結果顯示，兩種不同的吻合方法在手術時間、術中出血量、輸血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶濃度、肛門排氣時間、住院天數上比較無明顯差異性，這說明了兩種吻合方法在術中操作時難易程度相當。Sari等[12]研究認為，胰腺癌預后影響因素主要有年齡、膽系感染、營養狀況、合并基礎疾病、胰腺質地、胰腺內分泌功能、病理類型等，一般來說，年齡在65歲以上的，且合并有糖尿病、高血壓等多種基礎疾病，且術前高膽紅素癥患者，術后并發癥發生率在30%以上，且術中出血量會明顯增加。Shailesh 等[13]認為，吻合口潛在間隙過大、腸腔內壓力升高、吻合口血液灌注不足、胰腺鉤突殘留等問題容易造成預后不佳。胰腺本身質地較柔軟，容易出血，吻合后損傷更大，出血、撕裂等會演變成纖維化改變。體積也會相應萎縮，質地韌性也會相對增強，胰管發生擴張，所以在臨床上對于高齡患者，合并有多種疾病者可采取姑息手術治療方法[14]?；颊咦陨淼臈l件及術者的熟練程度及術式選擇均會影響預后及患者生存率。

本研究1、3、5年生存率與報道的結果[15]類似，均顯示出5年生存率較低，平均在20%以下，這說明胰腺癌惡化程度高。但從本次研究結果整體上看，胰腺癌根治術采用捆綁式胰腸端端吻合方式整體并發癥低于套入式，特別是胰瘺的發生率低于套入式。

參 考 文 獻

[1] 鄭海燕.不同吻合方式在胰腺癌根治術中的常見并發癥及其護理[J].大家健康（學術版） ，2013，8（15）：104-105，106.

[2] 袁媛.胰腺癌根治不同吻合術后并發癥的觀察與護理[J].護士進修雜志，2011，26（22）：2104-2105.

[3] You D，Jung K，Lee H et al.Comparison of different pancreatic anastomosis techniques using the definitions of the International Study Group of Pancreatic Surgery： a single surgeons experience.[J].Pancreas，2009，38（8）：896-902.

[4] 陸維祺，陳福真，符偉國，等.聯合血管重建胰腺癌根治術（附7例報告）[J].中國實用外科雜志，2010，20（4）：208-210.

[5] 李漢智.聯合血管重建胰腺癌根治術14例治療效果探討[J].中國醫療前沿，2012，07（8）：20，45.

[6] 唐藝，何云.胰腺癌根治術聯合門靜脈切除的臨床應用分析[J].白求恩軍醫學院學報，2012，10（6）：464-466.

[7] Nanashima，A.，Abo，T.，Kunizaki，M. et al.Portal vein anastomosis with parachute method in hepatectomy and pancreatectomy[J].Hepato-gastroenterolo gy，2012，59（116）：1000-1002.

[8] Xiang，G.-M.，Tan，C.-L.，Zhang，H. et al.Central pancreatectomy for benign or borderline lesions of the pancreatic neck： A single centre experience and literature review[J].Hepato-gastroenterology，2012，59（116）：1286-1289.

[9] 陳新，劉洋伯，陳和平，等.標準根治術和擴大根治術治療胰腺癌的療效比較[J].現代診斷與治療，2012，23（6）：799-800.

[10] 彭淑牖，薛建鋒.胰頭癌不同根治術術式的選擇原則[J].外科理論與實踐，2010，10（3）：203-205.

[11] 鐘守先.積極開展胰頭癌根治術-為提高五年生存率而努力[J].中華肝膽外科雜志，2011，（5）：267-268.

[12] Sari，YS，Koc，O，Tunali，V et al.Choice of the optimal pancreaticojejunal anastomosis technique： how can we improve patient safety in pancreatic surgery？[J].Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery，2008，15（5）：479-482.

[13] Shailesh V Shrikhande ， Melroy A DSouza.Pancreatic fistula after pancreatectomy： Evolving definitions， preventive strategies and modern management[J].World Journal of Gastroenterology，2011，14（38）：578-581.

[14] 任師顏，周寧新，黃曉強，等.胰腸吻合方式和保留幽門對胰瘺發生的影響[J].中華消化外科雜志，2010，6（5）：388-389.

[15] 張維建，韓少良，蔣飛照，等.胰腺癌根治切除術后遠期療效的多因素分析[J].中華腫瘤雜志，2011，30（11）：870-872.