腹腔鏡直腸癌根治術與剖腹手術比較的研究

熊 懿

(武漢市商業職工醫院外一科，武漢 430021)

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，發病率逐年上升，好發于男性。其臨床診斷多以病史、內鏡及影像學檢查為主，準確率>95%。手術治療是目前對直腸癌常采用的治療方式。以往常采用剖腹的方法進行手術，采用全直腸系膜切除術。隨著技術手段的不斷發展，腹腔鏡在直腸癌術中得到了極大地運用。有研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術能有效提高患者生存率，且安全、無創[1]。本研究對收治的直腸癌患者采取腹腔鏡直腸根治術,以探討其術式的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2013年2月武漢市商業職工醫院收治的直腸癌患者56例，均滿足以下條件：①入院時有便血、排便不盡等癥狀，由病理穿刺及腸鏡確診；②腫瘤組織未發生遠處轉移且未侵犯周圍組織；③無腹部大手術史；④無嚴重心血管系統、糖尿病等重大疾病。根據其就診順序進行編號，隨機選28個號為試驗組，其余28個號為對照組。試驗組：男18例、女10例，年齡43～79(63.4±5.6)歲，病程3～28(8.5±3.4)個月；腫瘤TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例；腫瘤分化程度：高分化4例，中分化22例，低分化2例；病灶在直腸中上段(腫瘤組織距肛門>8 cm)17例，病灶在直腸下段(距肛門<5 cm)11例。對照組：男16例、女12例，年齡42～77(61.2±6.3)歲，病程2～30(10.7±5.3)個月；腫瘤TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期14例；腫瘤分化程度：高分化6例，中分化20例，低分化2例；病灶在直腸中上段(腫瘤組織距肛門>8 cm)13例，病灶在直腸下段(距肛門<5 cm)15例。兩組患者年齡、病程等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組術前準備相同，均嚴格遵循腫瘤學原則、無瘤接觸原則及直腸系膜全切除術原則。

試驗組采用腹腔鏡直腸根治術?；颊咝袣夤軆热椴骞?，取截石位。建立氣腹，壓力保持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于臍下置10 mm觀察孔1個，左右麥氏點、經腹直肌外緣戳12 mm孔為主操作孔。放入30°的腹腔鏡(型號：YZB/GEM 1608；生產廠家：COMEG))進行探查，觀察腫瘤部位、臟器有無移位及有無腹水等。于腫瘤近端用長10～12 cm紗布條懸吊牽拉腸管。靠近腸系膜根部，用超聲刀將乙狀結腸系膜切開，分離疏松結締組織間隙，清掃淋巴結及周圍脂肪，用血管閉合系統(Ligasure)離斷夾閉腸系膜下血管。于直腸前方沿Denonvilliers筋膜分離，清掃結締組織及脂肪。離斷直腸側韌帶，保證直腸系膜的完整性，保護自主神經。于直腸后方，沿舐前筋膜分離至肛提肌，剪開部分恥骨尾骨肌、骶骨筋膜，于遠端肛尾附著處離斷直腸系膜。腫瘤下緣距肛門<5 cm者行腹會陰聯合切除術，即Miles手術；>5 cm者行經腹低位切除一期吻合術，即Dixon手術。Miles手術：于左下腹造4 cm 長切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～12 cm處離斷乙狀結腸，在斷端造瘺，取組織后將斷端納回腹腔。再次建立氣腹,在腹腔鏡下置入吻合器進行低位吻合。Dixon手術：于腫瘤下緣5 cm處裸化直腸系膜，在腫瘤下緣2～5 cm處用超聲刀切斷腸管。取出腸段及吻合法與Miles法相同。由肛門處灌入空氣，以確認吻合處無漏氣。

對照組采用剖腹直腸根治術。麻醉方式及體位與實驗組相同。于左旁正中切口入腹，切口長度15 cm，依次分離雙側乙狀結腸系膜，于腫瘤近端用長10～12 cm紗布條懸吊牽拉腸管。清掃結締組織及脂肪、分離腸管等方法與實驗組相同。再于病灶下方4 cm處用弧形切割閉合器(弧形長度40 mm)切斷直腸。于病灶上方10 cm離斷乙狀結腸，近端采用荷包縫合，在直視下置入吻合器完成吻合。確保吻合處無漏氣并清點器械等，逐層關腹。

1.3觀察指標 觀察記錄兩組患者術中手術方式、術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數以及住院時間、術后排氣時間、腸道功能恢復時間、導尿管留置時間，并通過術后2個月隨訪記錄兩組患者腫瘤復發轉移及并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者術中相關指標比較 兩組患者均手術成功，無死亡發生。試驗組患者保肛率大于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。試驗組手術時間較對照組長，術中出血量較對照組少，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組術中淋巴結清掃數相比差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組直腸癌患者術中手術方式及術中指標的比較

試驗組：采用腹腔鏡直腸根治術； 對照組：采用開腹直腸根治術；Dixon：乙狀結腸直腸切除端端吻合術；Miles：腹會陰聯合直腸癌根治術；Hartmann：經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術；*：為χ2值，余為t值

2.2兩組術后相關指標比較 結果顯示，盡管試驗組住院平均時間優于對照組，但兩組結果卻無統計學意義(P>0.05)。術后實驗組排氣時間、腸道功能恢復時間、導尿管留置時間均顯著少于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組直腸癌患者術后相關指標的比較 (d)

試驗組：腹腔鏡直腸根治術； 對照組：開腹直腸根治術

2.3兩組患者并發癥的比較 試驗組術后出現1例切口感染，2例吻合口瘺；對照組術后出現2例切口感染，2例吻合口瘺，1例肛周感染。試驗組和對照組并發癥的發生率分別為10.7%和17.6%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。分別予以相應治療，癥狀均有所改善。

2.4兩組患者隨訪情況的比較 隨訪結果顯示，兩組患者均無死亡。試驗組輔助化療率、排尿障礙率、復發率、轉移率均差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組直腸癌患者術后隨訪結果比較 [例(%)]

試驗組：腹腔鏡直腸根治術； 對照組：開腹直腸根治術

3 討 論

隨著1987年法國醫師Philippe Mouret首次成功將腹腔鏡用于膽囊手術中，腹腔鏡技術得到了較大的發展[2]。1991年Jacobs成功完成了右半結腸癌切除術，但由于直腸處于相對狹窄的盆腔中，操作困難，致使腹腔鏡在直腸癌術的應用發展較慢[3]。有研究顯示，腹腔鏡直腸癌手術創傷小、安全性高，可顯著提高患者生存率[1,4]。

自從1982年Heald提出直腸系膜全切除術后，該術式已成為直腸癌根治術的“金標準”[5]。本研究利用30°的腹腔鏡可擴大手術者的視野，解決狹小空間操作不利的難題，提高手術的可行性，并結合應用超聲刀與血管閉合系統，擴大了手術的適應證。且在系膜根部離斷腸系膜下血管，手術緊貼側后腹膜進行，沿骶前盆筋膜間隙進行可充分切除病灶。研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術在手術時間、術中出血量等方面有明顯的優勢[2]。本研究結果顯示，試驗組手術時間比對照組長，而術中出血量比對照組明顯少(P<0.05)。淋巴結清掃數是反映手術是否徹底的標志，美國癌癥聯合會與國際抗癌聯盟建議，直腸癌手術所切除的標本中應含>12個淋巴結[4]。本研究結果顯示，兩組術中淋巴結清掃枚數試驗組多于對照組，但無統計學意義(P>0.05)。有學者提出，對行直腸癌根治術的患者，有效實現保肛可明顯提高患者術后的生活質量[5]。本研究顯示，試驗組保肛率(78.6%)，顯著高于對照組(71.4%)(P<0.05)?？梢?，直腸癌患者通過腹腔鏡的治療有較好的保肛效果。

莊曉泉[6]對近幾年相關報道綜述表明，手術中常出現的并發癥有骶前靜脈叢破裂出血、吻合口出血及吻合口瘺等。本研究兩組均出現了吻合口瘺，可能的原因為吻合器的中心桿偏位而未能從直腸閉合線的中點穿出，使得切割線交叉，出現吻合口瘺。對于切口及肛周感染，予以相應的抗感染治療；對于吻合口瘺，通過引流、沖洗及支持治療可明顯改善癥狀。

本研究顯示，試驗組和對照組輔助化療率、排尿障礙率比較，結果均無統計學意義(P>0.05)。Lujan等[5]報道，術后長期療效是觀察手術成功與否的重要指標。Lujan等[5]研究了兩種手術方法患者的5年生存率，腹腔鏡組為72.1%，剖腹組為75.3%，差異均無統計學意義。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術與剖腹手術相比，具有術中損傷小、術后恢復快、并發癥小、病情復發小的優勢，值得臨床推廣。

[1] Breukink SO,Pierie JP,Grand AJ,etal.Laparoscopic veraus open total mesorectal excision:a ease-control study[J].Int J Colorectal Dis,2005,20(5):428-433.

[2] 劉細平,王勁,譚祥云,等.超聲刀在結直腸癌手術中的應用[J].廣東醫學,2011,20(10):1037-1039.

[3] 邢巖偉,趙龍,朱安龍,等.腹腔鏡技術在開腹直腸癌手術流程中的應用[J].廣東醫學,2012,33(7):982-984.

[4] 李博,姜洋.腹腔鏡直腸癌根治術的術后優勢分析[J].中國老年學雜志,2011,31(8):1466-1467.

[5] Lujan J,Valero Q,Hernandez Q,etal.Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer[J].Br J Surg,2009,96(9):982-989.

[6] 莊曉泉.腹腔鏡輔助下中低位直腸癌保肛手術的進展[J].實用醫學雜志,2009,25(4):509-510.