淺析新農合與城鎮居民醫保的并軌問題

劉 琦

（安徽財貿職業學院，安徽 合肥 230071）

現行的三大醫療保險制度的建立標志著我國社會醫療保險體系與格局的形成。這三大醫療保險制度分別為1998年設立的城鎮職工醫療保險制度、2003年試點并隨之覆蓋全國的新農合、2007年試點并于2010年全國推行的城鎮居民醫療保險制度。這三大醫療保險制度基本解決了全國人民的“看病難、看病貴”的問題。截止2012年底，全國三大醫保的參保人數分別為為2.52億、8.35億、2.21億。但醫療保險體系中新農合與城鎮居民醫療保險運行管理采取的是城鄉分割的運營模式與管理體制，這導致了新農合與城鎮醫保在保障待遇等多方面有著較大的區別。為了體現與實現基本醫療保障的公平性，黨中央要求各地政府逐步提高新型農村合作醫療的籌資水平和統籌層次，減小與其它兩種醫療保障制度在保障待遇等方面的差距。在城鄉經濟一體化的進程中和醫療保障需求日益增長的情況下，醫療保障的城鄉整合是大勢所趨。因此，逐步推進醫療保障制度城鄉一體化的建設是推進城鄉社會經濟協調發展必由之路。

1 新農合與城鎮醫保制度運行現狀分析

目前，我國的醫療保障體系實行的是以城鄉二元戶籍制度為基礎的保障制度，它將不同的身份、職業、人群納入不同的制度范圍，醫療保險政策也就不一致，待遇差別較大。以安徽省為例，新農合的繳費政策是個人繳費與政府補貼相結合，2013年安徽新農合個人繳費標準為60元，由地方政府財政補貼280元。但城鎮居民醫療保險則要求普通居民的年繳費標準為440元每人，政府財政補貼280元每人。繳費標準存在較大差異，同樣在醫療服務管理方面這兩種醫療制度的差異也較為明顯。安徽新農合的藥品目錄僅有781種，從而導致參保人員在選擇用藥時選擇面小、保障待遇較低。安徽城鎮居民醫療保險的藥品目錄達2400多種，可選擇性大，保障待遇較高。這種不公平性對促進社會的和諧發展有著嚴重的影響。新農合與城鎮醫保的二元化制度模式在實施過程中矛盾與弊端主要體現在以下幾個方面：（1）損害醫療保障的公平性。新農合與城鎮居民醫制度的分設，城鄉居民只能根據戶籍加入相應的醫保體系，享受不同的醫保待遇，反過來進一步加深了城鄉的二元社會結構，這與人力資源和社會保障事業發展的“十二五規劃”相悖。不利于推動我國經濟社會結構的轉型。（2）存在重復參保的現象。在現行體系下，新型農村合作醫療由衛生部門，而城鎮居民醫療保險由社會保障部門下設的醫保中心兩個不同的部門分別管理。兩個部門管理方式和信息系統不統一，信息不能共享。如新型農村合作醫療的參保對象是所有農村戶籍的居民。城鎮居民醫療保險參保對象包括不分戶籍的所有城區在校生，因此不少隨父母務工在城區就讀的農村學生重復參保。同時由于新農合在門診費用上享受更多優惠，而城鎮居民醫療保險的住院報銷比例較高，有部分城鄉居民選擇兩頭參保以獲得更多利益。當前，全國各地區都存在重復參保的現象。根據不完全統計，全國新農合與城鎮居民保險平均重復參保率一般在10%左右，某些地區參保率甚至超過30%。（3）阻礙城鄉間勞動力資源的流動。進入二十一世紀，我國城鎮化腳步加快，城鄉間勞動力流動加快。但目前分設的兩種醫保制度管理的不統一，信息的不共享，使得在城鄉間流動的勞動力的醫保關系難以轉移。（4）重復投資，增加運行成本。經過近10年的建設，城鎮醫療保險機構的信息系統已經基本建立完善，如新農合也增設一套相似的信息系統。兩套系統運行時均需要配置相同崗位的工作人員，如網絡管理員、財會人員、檔案管理人員、定點醫療機構監管稽查人員等，重復設置兩套崗位將會造成大量資源的閑置浪費。同時兩個部門在運行時分設了不同的定點醫療機構與不同的醫藥目錄，增加管理運營成本，降低管理效率，浪費國家財政資金。（5）財政補貼重復。根據推算，全國城鄉居民重復參保率達10%左右，按今年居民人均財政補貼200元計算，國家將重復補貼200億元，加大國家財政負擔，造成嚴重的浪費。（以城鄉參保居民總數10億計算）

2 兩種制度并軌的可行性與試點現狀分析

2.1 兩制并軌的政策可行性

2.1.1 國務院于2013年3月下發的 《機構改革和職能轉變方案》中明確表明：“為理清部門職責關系、減少部門之間職責的交叉，國務院不同部門之間對這種重復的職責要進行最大力度的整合。城鎮職工醫保、居民醫保、新農合的職責等將分別整合由一個部門承擔。這給新農合與城鎮醫保并軌提供政策依據。2008年12月28日出臺的《社會保險法》（草案）第二十四條規定：“省、自治區、直轄市人民政府根據實際情況可以將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一標準合并實施。”這一立法導向同時給予兩制并軌提供法律依據。

2.1.2 近十年來，隨著中國城鎮化建設步伐的加快與社會主義新農村建設力度的加大，“戶籍”觀念的淡化，城鄉二元結構不斷弱化。在這種大的社會經濟背景條件上，建立兩制并軌，推進新的一體化的醫療保險制度則是進一步推進城鄉一體化建設的必要步驟，成為推進城鄉一體化的必要步驟，并軌整合的城鄉醫療保險制度對于協調發展社會主義經濟建設有著重要的意義。

2.2 兩制并軌的現實可行性分析

從2007年開始，我國部分省市對新農合與城鎮居民醫保的并軌問題就有了探索研究。與此同時，全國在江蘇、浙江、云南、青海等10個地區進行第一次試點。其中江蘇、浙江等試點地區取得成功。其成功經驗在于（以江蘇常熟市為例）常熟市在2003年取消城鎮居民與農民的戶籍分類。2007年試點時，常熟市首先擴大新農合參合對象。從此前的農村居民擴大至到非城鎮職工與少年兒童的全體本市戶籍居民。2009年將少年兒童與市區普通高校大學生作為參保對象進一步納入由衛生部門管理的新農合。2010年常熟市開始正式實施統一的居民醫療保險制度，完成兩制并軌。

但同為試點地區青海卻遭遇了不同的命運。青海互助縣在2008年啟動新農合與城鎮醫療保險的兩制銜接的試點。在并軌試點進行一年后，新農合與城鎮居民醫療保險又重新回歸以前的管理模式，即新農合與城鎮醫保管理分開運行的狀態。

通過對以上10個試點地區的總結我們可以發現，兩制并軌的實質是為了隨著經濟發展的變化而改革現有的不合理的醫保制度。新農合經過近十年的發展，隨著政府財政投入力度的不斷加大，創立之初的“合作”成份已逐漸淡化。新農合與城鎮居民醫保在保障、經辦和管理等方面，都有了相同的制度基礎。在參保原則上，新農合與城鎮居民醫保制度都是相同的，均為群眾自愿參保。新農合的年繳費標準為340元，城鎮基本醫療保險每年的繳費標準是720元，因此政府適當對農民增加財政補助力度，對城鎮居民適當降低補助力度，降低兩制的補助差距，則兩種制度并軌運行是完全可行的。通過多年的努力，我國較為完善高效的基本醫療保險管理服務體系已經建立，這套體系只需要適當整合和擴容，完全有能力承擔一體化后的城鄉醫療服務管理工作。因此新農合與城鎮居民醫保的并軌銜接并非學者的學術創建，是我國地方政府社會保障政策的創新，具有深厚的理論依據與制度淵源。試點的成功充分證明了新農合與城鎮居民醫保并軌的可行性。

2.3 新農合與城鎮居民醫保并軌試點存在的問題

通過兩年多，十個試點地區的試點結果來看，新型農村合作醫療與城鎮居民醫保并軌運行并不是普遍適用，試點的成功運行有賴于地區經濟發展水平、衛生服務體系是否完備、城鄉收入差距大小、籌資水平高低等條件。江蘇常熟市等地區在試點工作中取得成功，主要是這些地方經濟比較發達，財力相對雄厚，城鄉的差異不是很大。但如果地方經濟實力較差，衛生服務體系及衛生服務設施也不完備，基金支出的壓力大，兩制的并軌就無法實現。同時，除去經濟的影響因素，兩制合并之后，究竟如何管理以及誰來管理也存在很大爭議。新農合與城鎮居民醫療保險分由兩個部門管理，這種分割管理的體制在具體運行過程中會導致很多的問題。從理論的角度和多年的實踐情況看，兩大醫療管理部門管理醫療保險都有各自的優缺點。在現行的管理體制下，衛生部門管理新農合的基金，它既是醫療服務的購買者又是醫療服務部門供給者，雙重的身份使得其對衛生服務機構無法實行有效的制約。不利于醫療資金的控制。社保部門在籌資上有一定優勢，特別是城市居民籌資。因為社保部門主要使用經濟手段進行管理。

3 推進新農合醫療與城鎮居民醫療保險并軌的建議

我國基本醫療保險制度由設立之初的經濟社會二元結構所導致的保險制度的二元化缺陷，如果在現有制度格局不變的前提下，只對各項醫保制度進行修補，那么這種缺陷是無法根治的，因此，只有根據經濟社會發展的需要，建立與之相應的城鄉一體化的社會醫療保險制度是必然的趨勢。將新農合與城鎮居民醫保并軌銜接則是推進城鄉一體化的醫療保險制度建立的第一步，以切實解決這兩種醫保制度同時運行時所出現的不合理的問題與弊端。整合新農合與城鎮居民醫保制度是一項系統工程，不是簡單的將兩者制度合并，也不是將兩種制度中某項制度的管理權責簡單地劃歸到另一項制度的管理部門。截止2013年7月，通過全國160多個縣市的多次試點，我們從實踐中不斷總結，摸索出新農合與城鎮居民醫保并軌的一些建議：（1）從試點成功的地區來看，經濟發達程度直接影響兩制并軌的成功與否。因此，只有發展經濟，增強地方政府的財政支出，加大政府投入，相應的衛生服務體系才能得到完備，才能更好的為城鄉居民提供服務。（2）合理地實施兩制政策的并軌。地方各級政府可以根據具體情況，設立與之相適應的并軌政策。對參保的城鄉居民做到真正的統一的，即：統一的保障范圍、統一的籌資標準、統一的保障水平、統一的管理制度、統一的政府補貼水平，實現醫保制度面前人人平等。（3）兩制的管理機制并軌，建立統一的保險管理機構。在試點過程中出現爭議最多的地方就是并軌后管理權的歸屬問題。兩大部門各有優劣。因此不少學者還提出設立單獨的管理機構。不管哪種觀點，最重要的是由誰管理改革成本最小，更能長久地推動城鄉居民醫保的發展。與醫療保險相關的政府各部門要明確其部門職能，打破部門的利益糾葛，各司其職。建立城鄉居民基本醫療保險管理和運行機制：“醫保資金的籌集工作將由地方各級財政部門負責。人力和社會保障部門具有更加豐富的信息與成熟的網絡管理平臺，負責統計信息、反映需求和制定政策。”負責運行醫療保險基金的城鄉居民基本醫療保險經辦機構應具有獨立法人地位。衛生醫療部門負責醫療保險基金管理和運行的監督。（4）中央政府還要完善相應的法律法規，使得兩制并軌后的城鄉居民醫保體系有法可依，能夠實現醫保制度的法制規范化發展。

[1]夏芹，尹愛田.覆蓋全民的城鄉一體化基本醫療保險制度探討[J].中國衛生政策研究，2010，（3）：22-24

[2]周愛萍，建立城鄉一體化基本醫療保險的思考——以蓮都區為個案[J].中國醫療前沿2009，（3）：82-83

[3]夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我國城鄉居民基本醫療保險制度銜接的現狀、問題與建議[J].中國衛生政策研究，2010，（3）：50-54.

[4]仇雨臨，翟紹果，郝佳.城鄉醫療保障的統籌發展研究[J].中國軟科學，2011，（4）.

[5]秦雪征，鄭直.新農合對農村勞動力遷移的影響[J].中國農村經濟，2011，（10）：52-63.

[6]孫群.新型農村合作醫療保障能力提升的對策[J].經濟體制改革，2012，（1）：88-90.

[7]王東進.切實加快醫療保險城鄉統籌的步伐[J].中國醫療保險，2010，（7）：16-18.

[8]孫淑云.略論城市居民基本醫療保險與新農合的并軌銜接[J].晉陽學刊，2010，（11）：35-37.