體質量指數高對腹腔鏡膽囊切除術的影響

陸志剛，王 歌，王 華

(1.昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽外科，昆明 650101; 2.昆明醫科大學，昆明 650031)

隨著腹腔鏡外科技術的日臻成熟，腹腔鏡膽囊切除術已成為普通外科醫師及膽囊疾病患者首選的治療方法。至今，95%的膽囊切除術可在腹腔鏡下施行[1]。伴隨人們生活水平的不斷提高，超重和肥胖患者日益增多[2-3]，關于患者體質量指數增高的超重和肥胖對腹腔鏡膽囊切除手術產生的影響，目前國內、外報道的結果不一，因此受到了外科醫師的關注。國外不少文獻在研究患者超重和肥胖與腹腔鏡膽囊切除術的關系和危險因素時,采用了體質量指數作為分類標準。本文對國內、外公開發表的肥胖患者與腹腔鏡膽囊切除術相關文獻進行了分析[4-6]。

1 資料與方法

1.1檢索方法及資料提取 計算機檢索了中、外文醫學數據庫：Sinomed、CHKD、WanFang Data、FMJS、PubMed等，檢索時間Sinomed、CHKD、WanFang Data、FMJS、數據庫以收錄起始時間至2012年10月底；PubMed 限定為近15年的文獻。根據我國人群的特點，通常把體質量指數≥24 kg/m2作為超重、≥28 kg/m2作為肥胖的標準[7-8](表1)。中文檢索詞：“體重(質量)指數”或“肥胖”和“腹腔鏡膽囊切除術”。英文檢索詞：“Obesity”or“Body mass index”or“BMI”and“Laparoscopic cholecystectomy”。

表1 體質量指數分級標準 (kg/m2)

1.2文獻的篩選方法及結果

1.2.1中文文獻檢索 最初檢索到中文各數據庫提供的中文文獻共104篇,包括中文期刊文獻、碩士論文及會議文獻，未能檢索到綜述、系統評價、Meta分析、隨機對照、臨床研究等文獻。閱讀題目、摘要等題錄后,去除了一些與文獻內容不相關而出現的其他文獻，只保留了32篇內容相關的文獻。逐篇閱讀全文后，最后選定了臨床統計數據基本完整，文獻內容相對密切相關的文獻10篇，并以此10篇文獻作為統計分析。

1.2.2英文文獻檢索 從“PubMed”、“FMJS”數據庫中檢索到外文文獻400多篇,限定文種為英文。通過閱讀題目、摘要等題錄后,從能索取到全文的文獻350多篇中，重點選擇了：Meta分析、綜述、系統評價、效果研究、隨機對照試驗、病例對照研究、臨床試驗、對比研究等作為參考文獻，進行對比分析。

2 結 果

2.1提取國內文獻結果 從國內作者發表的10篇文獻統計中，可看出文獻發表的時間為1996～2010年，文獻作者分布在我國東部沿海地區，累計統計了1440例體質量指數偏高患者的病例,并都施行了各種術式的腹腔鏡膽囊切除術。病例年齡17～91歲，平均(40±5)歲。1440例中，男575例，女865例，男女比例約為1.0∶1.5。體質量指數在27～45 kg/m2，多在28 kg/m2以上，符合我國肥胖人群的標準。病例統計基本情況(表2)。

表2 1440例肥胖病例的基本情況

2.2據最近國外文獻報道[19],肥胖患者具有豐富的腹壁及腹腔內脂肪，使外科醫師難以清晰地解剖膽囊三角，肥胖對腹腔鏡膽囊切除術的危險因素是以較長的手術時間、術后并發癥(膽漏、出血、傷口血腫等)多,轉為開腹手術(粘連、解剖不清楚等)患者增加等。國外作者發表的文獻[20-21]顯示，累計統計了2831例體質量指數偏高的患者，體質量指數≥25 kg/m2，約占77.3%，符合世界衛生組織肥胖人群標準(表3和表4)。

表3 國外文獻報道基本情況

“-”表示:查閱文獻中未提供

表4 167例中轉開腹手術及103例并發癥的原因

2.3手術時間及住院時間結果對比 國內有7位作者報道了手術時間，8位作者報道了住院時間。兩項時間均與國外的差距很大，國外報道的是手術時間長，住院時間短，而國內則正相反(表5)。

表5 手術時間及住院時間

2.4中轉開腹原因結果對比 在統計的10篇文獻中，作者都論述了術中操作過程由于手術視野深、顯露差，手術相對有難度，1440例中有47例中轉或后轉開腹手術，占3.26%，明顯低于國外文獻報道的比率。中轉開腹手術的原因與國外略有不同，其中術中中轉開腹手術39例；8例因出現術后并發癥而轉開腹手術，其中6例術后出現膽漏、出血、黃疸各1例。膽漏患者中有2例為膽囊管鈦夾部分滑脫、3例因肝總管誤切，1例為膽囊管殘端瘺。黃疸因為膽總管夾閉，開腹取出肽夾，黃疸消除痊愈出院(表6)。

表6 47例中轉開腹手術的原因

值得注意的是，出現6例膽漏和1例黃疸患者中，都與醫師的手術操作技術有關，共占中轉手術比率的12.98%。

2.5術前既往史結果對比 在10篇文獻中，只有2篇提及術前病例大多伴有高血脂、脂肪肝。有3篇文獻作者詳細敘述了術前伴有并發癥的數據，從中可看出肥胖患者的術前高血壓、糖尿病的并發癥所占比例較高，但因統計數據太少，很難作出評價(表7)。

表7 手術前并發癥

2.6術后并發癥結果對比 有8篇文獻作者提及術后并發癥情況，但未詳細敘述，統計了發生并發癥的病例共32例，其中有膽囊窩積液11例，切口脂肪液化8例，膽漏6例，肺不張、肺部感染3例，高碳酸癥2例，腹腔感染、黃疸各1例。6例膽漏和1例術后出現黃疸患者，均屬醫源性造成。國內文獻未詳細敘述術后并發癥，因此列出的并發癥類型也少，未見有國外常見的并發癥，如傷口嚴重感染、殘留結石、腸損傷、胰腺炎、腎衰竭，呼吸和心血管疾病的癥狀，這是值得關注的問題。

3 討 論

3.1肥胖與疾病 隨著社會經濟、環境的改變，高脂、高能量飲食攝入的增加和久坐不動的生活方式，我國及亞太地區的國家超重和肥胖人也逐漸增多，膽結石的發病率也呈明顯的上升趨勢，而腹腔鏡膽囊切除術的病例也將迅速增長。根據2010年發布的一項研究報告，中國的超重人口已經高達3.25億，其中肥胖人口高達l.2億，增幅超過歐美和澳大利亞等發達國家，而且這個數字在未來20年還有可能增加一倍[22]。肥胖已被證實是膽結石的一個危險因素，超重和肥胖正逐漸成為一個重要的公共衛生保健問題[23]。另外，肥胖患者獨特的臨床和生理特點，必然對腹腔鏡膽囊手術有一定的影響,應引起外科醫師足夠的重視與研究。

3.2肥胖與腹腔鏡膽囊切除術 目前而關于體質量指數與腹腔鏡膽囊切除術的關系研究又大多為歐美國家的非亞裔人群，而世界衛生組織(WHO)對超重和肥胖的劃分標準不能完全適用于亞裔人群。最近，國外許多文獻的報道都以循證醫學證據證實了肥胖患者行腹腔鏡膽囊切除術是安全和可行的，肥胖對腹腔鏡膽囊切除術沒有不良影響，而我國的文獻報道結果則剛好相反。國內發表的臨床文獻多是非隨機化個案報道、專家經驗、小樣本的臨床病例總結之類的研究，這樣的研究得出的結果往往并不客觀，真實性差、可靠性低，不可能得到國際上同行的承認。因此，需要開展更多設計嚴謹、細致的高質量研究，來進一步揭示體質量指數與腹腔鏡膽囊切除術的關系，并用最新研究結果更新上述結論。

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