利伐沙班與低分子肝素鈣預防髖關節置換術后深靜脈血栓形成的療效分析

張建宇,金云珠

(梅河口市中心醫院藥劑科，吉林 梅河口 135000)

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是骨科大手術之后常見的并發癥，主要表現為患肢腫脹，影響活動，情況嚴重時可以出現肺栓塞進而危及患者的生命，根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》指出，老年患者髖關節置換術被列入靜脈血栓栓塞癥危險分度的極高度危險組[1]。

梅河口市中心醫院在患者髖關節置換術后，常規選擇抗凝藥物治療，而如何選用效果良好的抗凝藥物，是預防靜脈血栓形成的關鍵。利伐沙班是一種新上市的抗凝藥，關于利伐沙班與低分子肝素鈣的臨床應用效果有相反的報道[2]。本研究通過在髖關節置換術后患者中應用低分子肝素鈣和利伐沙班進行抗凝治療，比較兩種藥物的抗凝效果，從而為臨床合理用藥提供現實依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年1月梅河口市中心醫院收治的行髖關節置換術后的患者57例，男31例、女26例，年齡42～81(64.6±15.4)歲。病因:股骨頭壞死25例,股骨頸骨折11例，股骨粗隆間骨折9例，類風濕性關節炎7例，先天性髖關節脫位3例，強直性脊柱炎2例。上述患者采用隨機數字表法分為兩組：肝素組(25例)采用低分子肝素鈣抗凝治療，利伐沙班組(32例)采用利伐沙班抗凝治療，兩組患者在性別、年齡、病因資料等方面相比差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組髖關節置換術患者一般資料的比較

1.2納入標準與排除標準 入組標準：年齡>40歲；診斷疾病為股骨頭壞死、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、類風濕性關節炎、先天性髖關節脫位、強直性脊柱炎；初次行髖關節置換術患者；置換前彩色多普勒檢查雙下肢DTV(-)者[3]。排除標準：患有惡性腫瘤等惡病質疾病；伴有腦血管疾病；術前凝血功能異常；有下肢DVT病史者；有血管手術史者；術前應用抗凝藥物者；有抗凝藥物禁忌者；肝腎功能異常者[3]。

1.3治療方法

1.3.1藥物與儀器 利伐沙班為拜耳醫藥保健有限公司生產(H20100464)；低分子肝素鈣為Sanofi Winthrop Industrie公司生產(J20090005)；全髖關節置換材料為上海捷邁醫療國際貿易有限公司生產提供；髖關節柄采用鈦-6鋁-4釩合金制成，髖關節柄中段為純鈦絲制成，髖關節柄中段涂層采用非骨水泥型羥基磷酸三鈣制成[4]，股骨頭材料選擇鍛造鈷鉻鉬合金制成，以上材料均具有良好的生物學相容性。

1.3.2方法 肝素組置換后6～8 h第1次給藥，取低分子肝素鈣5000 U皮下注射，以后間隔12 h皮下注射1次；利伐沙班組在置換后6～8 h第1次給藥，口服利伐沙班10 mg，24 h 1次。以髖關節置換當日為第1日，總用藥周期為14 d。在服藥后第13～15天行雙下肢彩色超聲檢查雙下肢。

1.4觀察指標 DVT發生部位及例數，非致死性肺栓塞發生例數；記錄第1～14日口服/皮下注射藥物后出現的大出血事件，記錄每日患者有無傷口出血，及其他出血征象；每隔2 d檢測血紅蛋白和血小板計數變化情況[5]，血紅蛋白采用離子交換層析法檢測，血小板計數采用手工半定量乳膠凝集法進行檢測。

1.5DVT評價標準 ①發病急驟，患肢脹痛明顯，股三角區或小腿具有明顯壓痛；②患肢腫脹程度廣泛；③患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高；④患肢廣泛性淺靜脈怒張；⑤ Neuhof征、Homans征陽性；⑥超聲多普勒、靜脈血流圖和靜脈造影等可以確診[6]。

2 結 果

2.1兩組患者DVT、非致死性肺栓塞、牙齦出血發生情況的比較 兩組患者均未見非致死性肺栓塞，肝素組DVT和牙齦出血的發生率均高于利伐沙班組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

2.2兩組患者血紅蛋白和血小板計數情況比較 兩組患者術前血紅蛋白均較高，用藥7 d后均下降，用藥14 d時又上升(P<0.05)，兩組患者血小板計數用藥7d 均上升，用藥14 d時又下降(P<0.05)，兩組患者血紅蛋白、血小板計數不同時點間比較差異均有統計學意義(表3)。

表2 兩組髖關節置換術患者DVT、非致死性肺栓塞、牙齦出血發生情況的比較 [例(%)]

表3 兩組髖關節置換術患者血紅蛋白、血小板計數變化情況的比較

3 討 論

人工髖關節置換術后易發生DVT，輕者可引起下肢靜脈回流受阻，影響下肢功能，情況嚴重者可導致出現非致死性肺栓塞而導致患者死亡，所以如何積極預防DVT已經成為人工關節置換術后的焦點。近年來，國內多采用低分子肝素鈣進行預防DVT的發生，但其發生率仍在10%～20%，皮下注射不利于院外繼續應用，對腎功能不全患者容易加重患者出血傾向[2]。近年來臨床上將利伐沙班作為預防DVT的新藥，師永祥[7]報道利伐沙班相對于低分子肝素組，能顯著減少DVT發生率；靖光武等[4]報道兩者發生率相當；杜偉等[8]報道利伐沙班相對于低分子肝素組，DVT的發生率顯著增加。

本組研究結果顯示，應用利伐沙班能夠顯著降低患者DVT的發生率，并且能夠減少患者牙齦出血的發生率。利伐沙班在用藥7 d時能顯著降低血紅蛋白水平，升高血小板計數。

利伐沙班是一種口服的特異性Ⅹa因子抑制劑，能夠高度選擇性競爭性與Ⅹa因子的活性位點結合，進而競爭性抑制游離和結合的Ⅹa因子[9]，通過抑制Ⅹa因子可以抑制血栓形成。利伐沙班用于調節骨科手術患者的凝血功能，能夠降低DVT和非致死性肺栓塞的風險。與低分子肝素鈣相比利伐沙班具有以下優點[10]:①口服用藥，減少了皮下注射的痛苦，患者依從性良好；②利伐沙班起效迅速，劑型含量固定，不需調整劑量；③用藥安全范圍大，基本上適合所有人群，減少常規抗凝藥的出血風險；④利伐沙班主要以無活性的代謝物經腎臟排出，對腎臟影響小，特別適合于腎功能不全的患者；⑤利伐沙班與食物及多種藥物之間幾乎不發生相互作用。

綜上所述，利伐沙班是一種患者容易接受的口服抗凝藥，在預防DVT方面有顯著的臨床療效，并且具有良好的安全性，并且使用劑量固定、治療窗寬、不良反應小等優點，適合于人工髖關節置換的患者，值得臨床推廣應用。

[1] 張輝良,梁俊生,張洪斌.不同藥物對預防骨折圍手術期下肢深靜脈血栓形成的對比[J].實用醫學雜志,2012,28(2):293-294.

[2] 黃健斌,曾采采,丁悅,等.利伐沙班與低分子肝素預防髖關節置換術后深靜脈血栓形成的療效對比[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(4):255-259.

[3] 楊禮慶,王程,沈濤,等.口服利伐沙班預防人工全髖關節置換術后深靜脈血栓的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志,2013,29(4):260-262.

[4] 靖光武,葉樹楠,楊述華.髖關節置換后利伐沙班與低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(22):4028-4031.

[5] 張錫平.利伐沙班、低分子肝素、脈絡舒通預防下肢全髖置換術后靜脈血栓的療效比較[J].中外醫學研究，2011,9(18)：33-34.

[6] 張開放,郭忠衛,宋煥瑾.利伐沙班和低分子量肝素鈣在人工關節置換術后預防深靜脈血栓形成的效果比較[J].中國康復理論與實踐,2011,17(12):1148-1151.

[7] 師永祥.髖、膝關節置換術后應用利伐沙班預防深靜脈血栓的療效觀察[J].海峽藥學,2012,24(8):98-100.

[8] 杜偉,劉建青,趙春紅,等.利伐沙班、低分子肝素鈉、間歇性充氣加壓裝置預防腰椎手術后靜脈血栓栓塞的比較[J/CD].中華臨床醫師雜志：電子版,2013,7(3):1049-1054.

[9] 雷勝梅,張玉梅.利伐沙班預防人工膝關節表面置換術、人工全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的療效觀察[J].第三軍醫大學學報,2011,33(24):2635-2636.

[10] 朱書朝,羅良雨,靳峰,等.利伐沙班預防人工關節置換術后深靜脈血栓療效臨床觀察[J].河南醫學研究,2013,22(2):226-227.