免氣腹腹腔鏡在腹部外科中的應用

付 星，張艷萍，劉 嵐

(河源市源城區人民醫院外1科,廣東 河源 517000)

腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦少且利于術后恢復等優勢，近年來在腹部外科治療中得到廣泛應用，但已往腹腔鏡手術需實施CO2氣腹，易帶來多種不良反應，影響患者的預后[1]。隨著微創技術的不斷發展，免氣腹腹腔鏡(gasless laparoscopic，GL)在各類腹部外科手術中的應用日益廣泛[2]。為探究GL在腹部外科中的應用，本研究對132例需接受外科治療的4種常見腹部疾病患者實施了治療及分組對照，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2012年12月河源市源城區人民醫院收治的4種常見腹部疾病患者132例，均經病史、病理檢查確診，且需接受外科治療[3]。上述患者依據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各66例。觀察組中男36例、女30例，年齡19～64(41.7±8.8)歲；原發疾病：膽囊結石(含膽囊隆起樣病變)膽囊炎22例，消化性潰瘍穿孔8例，急、慢性闌尾炎32例，腹股溝疝4例。對照組中男38例、女28例，年齡20～64(42.0±9.1)歲；原發疾病：膽囊結石(含膽囊隆起樣病變)膽囊炎20例，消化性潰瘍穿孔8例，急、慢性闌尾炎34例，腹股溝疝4例。兩組患者的性別、年齡、原發疾病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療措施

1.2.1CO2氣腹建立 對照組患者接受全麻，按照原發疾病制訂手術入路，首先切開皮下組織約1 cm，置入氣腹針，充入CO2氣體，至腹腔壓力達到1.73～2.00 kPa即經錐鞘置入腹腔鏡，開始手術。

1.2.2免氣腹手術空間建立 觀察組患者接受全麻，手術入路制訂方式同對照組，采用腹壁懸吊式免氣腹多孔技術，做一個1.5 cm直切口，進入腹腔，置入閉合狀提拉器，展開扇葉，調整好角度后置入腹腔鏡，開始手術。

1.3觀察指標 ①對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床時間及術后住院天數等手術情況；②比較兩組患者術后體溫升高、腹痛、肩痛、皮下氣腫等并發癥的發生率。

2 結 果

2.1兩組患者手術情況的比較 觀察組手術時間顯著長于對照組，下床時間及住院天數均顯著短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，兩組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組常見腹部疾病患者手術情況的比較

2.2兩組患者并發癥發生率的比較 觀察組皮下氣腫發生率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組患者其他并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組常見腹部疾病患者并發癥發生率的比較 [例(%)]

3 討 論

腹腔鏡手術具有創傷小、并發癥和死亡率低等優勢，較傳統開腹手術具有良好的安全性，且其治療技術也日趨成熟，療效得到了良好的保證[4]。但過往腹腔鏡多需氣腹支持，易導致患者出現心血管、呼吸系統、免疫系統、自主神經系統等不良反應[5]，并引起心律紊亂、高碳酸血癥、淤血、內臟缺血等并發癥的發生，且無法配合其他內鏡使用，易給患者帶來較大的痛苦，影響預后。近年來，腹壁單點懸吊等GL技術受到了廣泛關注，在拓寬腹部外科適應證中逐漸顯示出其良好效果[6]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間較對照組長，其下床時間、住院天數均少于對照組(P<0.05)，兩組患者術中出血量的差異無統計學意義(P>0.05)。手術時間的增加主要與腹腔壓力較低，腹部器官排移局限有關，同時，外力牽拉構成的操作空間也在一定程度上影響了術野，使手術難度增加，從而使手術時間有所延長；患者出血量未受到嚴重影響，說明GL雖然存在局限性，但手術效果仍較好，且微創優勢不變；應用GL后，避免了與氣腹相關的并發癥的發生，有利于其術后較快的恢復，在減少住院時間的同時，也降低了患者的經濟負擔，突出了其優勢[7]。本研究并發癥的對比發現，觀察組皮下氣腫發生率顯著低于對照組(P<0.05)，其他并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。多數臨床醫師認為，腹腔鏡術后肩痛大多由CO2氣腹導致[8]，但本研究中觀察組亦出現4例肩痛，考慮與術中肩托不對稱造成單側肩部壓迫有關，這一點在今后的治療中應加以重視；而皮下氣腫主要是氣腹腹腔鏡術時高壓的CO2經腹壁戳孔進入皮下所致，GL則可有效避免該并發癥的發生。分析手術、并發癥及術后恢復情況可以發現，應用GL治療可擴大腹腔鏡技術的適用范圍，手術效果好，安全性高，且手術成本降低，其優勢主要表現為：①手術時器械自由進出腹腔不需擔心漏氣，故操作方便，同時能快速吸引排除電刀等產生的煙霧，保持了良好的手術視野；②可避免氣腹建立時盲法穿刺引起并發癥、CO2氣腹及由于腹腔內壓力產生的并發癥，故能夠有效避免作第一個戳孔引起周圍臟器損傷，能更好地應用于心肺功能異常或對CO2氣腹耐受低的老年患者[9]，特別是可以使心肺功能欠佳者適應證增寬；③可使用稍作改良的手術器械，讓習慣使用剖腹手術器械操作的醫師在一段時間培訓后即可適應該技術[10]；④可采用連硬外麻；⑤手術微創效果好，有利于患者的術后恢復，且能夠降低患者的下床及住院時間，為盡早功能恢復性鍛煉打下了良好的基礎[11]。但懸吊裝置對術者的操作有一定的影響，且術野相對較小，手術操作難度大，對術者外科手術技術及腹腔鏡技術要求較高，又在一定程度上限制了免氣腹技術的廣泛開展[12]，且有嚴重粘連、壞疽、穿孔、腫瘤過大等病情危急或手術操作復雜者不宜選用，體型肥胖者致腹腔空間小者則因術野顯露不充分，發生中轉開腹手術的概率較高[13]，宜減少使用。同時，應注意在早期開展免氣腹手術前要完善術前檢查，對患者整體情況作出正確評估，術中制造手術空間存在困難時要求采用全麻并可借助短時低壓氣腹狀態下進行，必要時及時改為氣腹腹腔鏡或中轉開腹，只在該技術熟練后方考慮連硬外麻及完全免氣腹，以確保手術的順利實施和患者的生命安全。

綜上所述，GL能夠廣泛應用于各類腹部外科疾病，具有創傷小、恢復快、療效好、安全性高等多種優勢，較氣腹腹腔鏡對患者有著更寬的適應證，且在恢復速度和良好預后方面更有優勢，在今后腹部外科治療中應受到重點關注。

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