冠心病辨證治療藥對舉隅

曾 光 ，孫 明

（1.湖南中醫藥大學中西醫結合學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學中醫診斷研究所，湖南 長沙 410208；3.中南大學湘雅醫院心血管內科，湖南 長沙 410008）

冠心病辨證治療藥對舉隅

曾 光1，2，孫 明3*

（1.湖南中醫藥大學中西醫結合學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學中醫診斷研究所，湖南 長沙 410208；3.中南大學湘雅醫院心血管內科，湖南 長沙 410008）

冠心??；中藥藥對；桂枝；赤芍；蒲黃；五靈脂

冠心病屬于中醫學“胸痹心痛”范疇，病因多與寒邪內侵、飲食不節、情志失調、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關，心脈痹阻為其主要病機。臨床證型分為心脈痹阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等證。中醫藥對，是指使用中藥藥物時兩兩相配，相互為伍，或協同增效，或揚長避短，增強正效應而抵消副作用；或相互發揮，產生新的、特殊的效果。因此，學習、掌握和熟練運用中藥藥對，對提高臨床療效能起到積極的作用。本文將臨床常用于治療冠心病心絞痛的中藥藥對總結報道如下。

1 藥對舉隅

1.1 桂枝與赤芍

桂枝與赤芍是張仲景《傷寒論》中桂枝湯的藥對。桂枝發散，疏通經絡；赤芍斂陰，補血和營，二藥一散一收，一寒一溫，相互制約，散不致過，收不留邪。桂枝入血分，通血脈，助心陽，化瘀而止痹痛；赤芍走陰分，緩急和營，與桂枝相伍共奏化氣通經、祛瘀止痛之功?，F代藥理研究表明桂枝可促進血循環，增加冠脈流量，擴張外周血管，具有降壓、強心、利尿的作用[1]；赤芍則具有抗血小板聚集、抗血栓形成的作用，能擴張冠脈，增加冠脈流量和心排血量，抗心肌缺血，改善肺的血運狀況，降低肺動脈壓[2]。二藥相伍，溫心陽，通血脈，緩急止痛，對冠心病患者未發作時能改善心臟血循環，預防發作；而對已發作患者則能有效緩解癥狀，贏得搶救時間。凡胸痹心痛臨床辨證為心陽不振、經氣不和、氣血不調者，用之尤佳。

1.2 蒲黃與五靈脂

蒲黃與五靈脂這組藥對，出自宋《太平惠民和劑局方》之失笑散，原書所載：“治產后惡露不行，瘀血停留，小腹急痛，或臍腹絞痛，胸膈滿悶，惡寒發熱，甚則眩暈，及婦人血崩而心痛甚者?！币蚱浠钛?、通經止痛的作用明顯而運用于冠心病心肌缺血、心絞痛發作，常獲得較好的療效。不過應注意的是二者皆須生用，且蒲黃的用量不宜過大，一般6～10g為宜。

此藥對中，蒲黃一品，《本草匯言》稱其“血之滯者可行，……，生用則性涼，行血而兼消。”動物實驗研究其煎劑或醇提取物對蟾蜍離體心臟心肌的影響，低濃度時使收縮力增強，高濃度則呈抑制；對家兔實驗性心肌損害有保護作用；對急性心肌梗死模型有抗梗死的作用[3]459。

五靈脂專走血分，具活血止痛、化瘀止血之功?！侗静菅芰x補遺》謂其“治心腹冷氣，婦人心痛，血氣刺痛。”《雞峯普濟方》則稱該品“治卒暴心痛，不可忍者，……若與蒲黃相須而用，治血滯之痛……其效益彰。”從前人的這些文獻分析，這組藥對用于治療冠心病心絞痛發作，已經有很長的歷史了。藥理學研究其水提取物能抑制血小板聚集和抗血栓形成[4]。

臨床用于冠心病心絞痛，或高血壓伴冠心病心絞痛辨證屬心脈瘀阻者效果頗佳。中醫傳統認為五靈脂惡人參，故亦不宜同時使用。

1.3 當歸與川芎

當歸與川芎藥對，最早出自宋·許叔微《普濟本事方》，方名“佛手散”，又名“芎歸散”。《醫宗金鑒》曰：“當歸、川芎為血分之王藥，性溫而香甘、辛，以溫能和血、甘能補血、辛能散血也?！碑敋w為“血中圣藥”，血虛能補，血瘀能破，血寒能溫，血熱能涼，其不同的作用取向，依其使用劑量、部位與配伍而異。溫補用歸頭、歸身；行血用歸尾伍川芎；涼血取全歸配黃芩。藥理研究證明當歸能降低心肌興奮性，緩解心肌缺血，減慢心率，擴張冠脈，增加冠脈流量，還能抑制血小板聚集，降低血液黏滯性，抗血栓形成，降低血脂，抗心律失常等[5]。

川芎有“血中氣藥”之稱，因其辛溫香竄，走而不守，上行頭目，中開郁結，下達血海，外徹皮毛，旁通四肢，周身無處不到，故通血脈行絡氣之功較著。藥理研究表明川芎及其有效成分對冠狀動脈有擴張作用，增加冠脈血流量，營養心肌，促進心肌供氧與耗氧平衡，對緩解冠心病心絞痛有較好的療效。它還能減少靜脈壁內白細胞黏附，抑制血小板聚集，改善血流狀況，對抗血栓形成[6]1400。

當歸得川芎，養血而不阻滯；川芎合當歸，走竄而不妄行，二者協同，活血通絡，祛瘀止痛，對胸痹心痛臨床辨證屬心脈瘀阻證，血瘀或兼有血虛者，皆宜選用。

1.4 乳香與沒藥

乳香與沒藥藥對，最早見于明·王肯堂《證治準繩》乳香止痛散，清·張錫純在乳香止痛散的基礎上創活絡效靈丹一方，由當歸、丹參、乳香、沒藥四藥組成。他指出：“乳香沒藥，二藥并用，為宣通臟腑，流通經絡之要藥。故凡心胃脅腹肢體關節諸痛皆能治之?！彼^心胃脅腹肢體的疼痛，即包含了冠心病心絞痛的諸放射部位，雖當時中醫對冠心病的認識尚缺乏，但針對該病的臨床表現，給以針對性的治療還是累積了不少經驗。

乳香辛溫香竄，行氣活血，通經止痛；沒藥善辛，散瘀活血，瘀血散則痛止。兩藥一長調氣，一長活血，合用相得益彰。實驗研究表明乳香有明顯的止痛作用[7]，其中的成分作用于中樞神經系統中的阿片受體[8]。除此之外，它還有降血脂、抗動脈硬化、降低全血血清脂質和膽固醇水平的作用[9]。乳香、沒藥合用對胸痹辨證為心脈瘀阻或氣滯心胸證、寒凝心脈等證，心痛頻繁發作，舌質紫滯，脈澀者效果頗佳。

1.5 丹參與檀香

丹參色赤入血分，《本經》稱其“主心腹邪氣”。明·李時珍《本草綱目》則指出其能“活血，通心包絡，治疝痛”，《本草便讀》更贊它是“調理血分之首藥”。既能活血化瘀，又能通絡止痛?，F代醫學研究表明丹參能擴張冠狀動脈，增加血流量，降血壓、降血糖，并有一定的鎮靜作用[3]469。以丹參為主要成分的中成藥丹參滴丸目前也是治療冠心病心絞痛發作的一線藥物。

檀香為理氣藥，有行氣、散寒、止痛之功?！侗静輬D經》稱其主“心腹痛”，《本草正》亦謂其“辟穢惡邪氣，……散冷氣，止心腹疼痛”。臨床所見高血壓、冠心病心絞痛在情緒激動（氣逆）和遭遇寒冷時發作較甚，此時用檀香治療極為合拍。

檀香與丹參相配，一行氣一活血，氣行則血行，對冠心病冠狀動脈痙攣或冠脈狹窄導致心絞痛發作，辨證屬心脈瘀阻證或者氣滯血瘀證之胸痹心痛者，效果甚佳。《施今墨藥對》指出：“丹參、檀香主治氣滯血瘀，絡道不和，胸痹諸癥；高血壓病，冠心病之心絞痛等癥”，誠為切實之言。這組藥對在臨床使用時尚須注意藥材選擇和煎服方法。檀香有白檀和紫檀之異，李時珍指出：“白檀辛溫，氣分之藥也，故能理衛氣，……利胸膈；紫檀咸寒，血分藥也，能和營氣而消腫毒?！庇弥喂谛牟≈慕g痛以白檀為宜，且宜后下，或研粉沖服，久煎香氣逸出則減效，甚則無效。

1.6 人參與附子

人參一品，《神農本草經》曰：“人參補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，開心益智”等作用?，F代藥理研究表明其對中樞神經系統、心室肌收縮期所處的機能狀態，均呈雙向調節作用（小劑量興奮，大劑量抑制），可減輕心肌缺血所致損傷，保護心??；能擴張血管，調節血壓；對多種原因（物理刺激、過敏、失血、心源、感染）所致休克有防治作用，對冠心病危象、休克前期有明顯的改善和治療作用[6]1273。

附子味辛甘，性大熱，清·陳修園稱其“火性迅發，無所不到，故為回陽救逆第一品藥”。炮附子扶真陽，溫經散寒而鎮痛。現代醫學研究其有強心、抗心肌缺血缺氧、抗休克等作用。此外，它還有明顯的中樞性鎮靜、鎮痛作用[6]484。

人參與附子同用，最早見于《傷寒論》少陰篇陽虛身痛證之“附子湯”（附子、人參、茯苓、白術、白芍），用治陽虛陰盛，寒凝筋骨，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者。宋·陳自明將其方去茯苓、白術、白芍，僅用附子、人參二味，更名為參附湯，功專益氣固脫，用于元氣大虧，陽氣暴脫，汗出清冷，呼吸微弱，脈沉微之證。附子之性，走而不守，得人參則如《傷寒纘論》中所言：“人參助生附，純用其溫補之力，以快復渙散真陽?！被仃柧饶嬷Ωm用于胸痹心痛證屬寒凝心脈證、心腎陽虛證以及胸痹證久病失治轉變為水腫，證屬心腎陽虛者。臨床出現急性心力衰竭、休克，辨證為心陽暴脫者，亦為適宜。

應當指出的是，參附雖能益氣固脫，挽救危亡，但附子所含成分十分復雜，其對心率的影響快慢不一，為避免不良反應，入藥應選炮附子，先煎、久煎后入人參再煎為妥。

1.7 紅花與三七

紅花味辛，性溫，入心、肝二經，功能活血通經、祛瘀止痛。臨床凡因瘀滯所致氣血不和、經絡瘀阻者皆可應用?！夺t林纂要》稱其能“瀉心去瘀”，用治人心胸疼痛，其效尤著?，F代醫學研究其能增加冠脈流量及心肌營養性血流量，明顯減輕心肌缺血，使心率減慢，保護急性心肌梗死的邊緣區，縮小梗死范圍，對冠心病冠狀動脈痙攣、缺血、心肌梗死等都有很好的治療作用[6]1918。

田三七性味甘、微苦，溫。功能化瘀止血、活血定痛，有化瘀不傷正、止血不留瘀之特點。著名老中醫施今墨贊其為“血家要藥，又為理血妙品”?，F代醫學對其研之甚詳，與心血管系統有關的如能增加冠狀動脈血流量，降低血壓和總外周阻力，對抗心律失常，降低心肌耗氧量和氧的利用率，改善心肌氧代謝的作用[10]。

三七與紅花相伍，更可揚其活血化瘀之功，而除滯血留邪之弊，用于冠心病心絞痛辨證為心脈痹阻證亦可選用。惟在使用時應注意紅花用量應在5g左右，田三七也以研細末隨藥沖服為宜。

1.8 桂枝與炙甘草

此組藥對出自張仲景《傷寒論》太陽病篇，原書所指為“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。系治病者素體心陽虛弱，又發汗過多，導致心陽耗傷之證。

桂枝辛溫，炙甘草甘溫，為辛甘化陽的典型組合，功能溫補心陽、養心定悸。因其功宏力專，效果明顯，清代醫家柯韻伯稱之為心陽之“峻劑”。尤適于胸痹辨證屬寒凝心脈證或心腎陽虛證時選用。胸痹心痛將作未作之時，常見額上津津汗出，心中悸動，雙手按壓在心前區的癥狀，與桂枝甘草湯所描述的癥狀十分相似，將之單獨使用，或氣滯較甚者加入丹參飲（丹參、檀香、砂仁），血瘀較甚者加入張錫純活絡效靈湯（當歸、丹參、乳香、沒藥）中使用，皆可獲緩解癥狀，減少發作頻率之功。

使用本藥對須注意兩點：一是桂枝藥量應為炙甘草的一倍，溫陽通脈之力始著；二是只可暫用，得效便止，不宜長服。

1.9 黃芪與歸尾

《醫學真傳》謂：“氣非血不和，血非氣不運?！毖c氣的關系是十分密切的，氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止。黃芪與歸尾藥對，是典型的氣血相關的組合。當歸味甘、辛、苦，性溫，功能補血活血、調經止痛，有血家要藥之譽?！度杖A子》稱其能“破惡血、養新血”；《湯液本草》則謂“能除血刺痛”。本組藥對不用全當歸而用歸尾，即前人稱之為當歸梢者。李東垣在《本草發揮》中說：“當歸梢，主癥癖，破惡血。”

黃芪味甘溫，具補氣升陽的作用，常用于脾胃氣虛及中氣下陷諸證?！睹t別錄》曰：“黃芪逐五臟間惡血”，現代醫學研究黃芪能改善心肌功能，縮小心肌缺血范圍，減輕心肌的損傷[11]。黃芪與當歸為伍，補氣生血，抑或行氣活血。胸痹心痛辨證為心脈瘀阻證或氣血虧虛證時，即可選用此藥對。除當歸選用的部位，歸身、全當歸補血，歸尾活血以外，與二者的配方比例大有關系。臨床需補氣生血時，黃芪與當歸之比為5∶1；用作行氣活血時，則二者大致等量；用于胸痹或真心痛時，則其比例為1∶5，稍用益氣，力助化瘀。

2 病案舉例

張某，女，61歲。冠心病史5年，心悸乏力1周?？滔拢盒募?，神疲乏力，畏冷，胃納可，夜寐不寧，大小便調，舌暗紅，苔薄白，脈緩。體格檢查：BP135/86mmHg，心界無擴大，心率52次/min，律齊，雙肺無干濕啰音，雙下肢無水腫。實驗室檢查：ECG示 HR 52次/min，竇性心動過緩，ST-T改變，提示心肌缺血。心臟超聲：三尖瓣輕度返流，左室射血分數：50%。

診斷：冠心病心絞痛型，穩定型心絞痛，心功能II級，竇性心動過緩。中醫診斷：胸痹，辨證為氣虛血瘀，心陽不振。處方：瓜蔞 12g，薤白 10g，葛根15g，枳實10g，川芎10g，生地黃10g，郁金10g，制首烏 10g，紅參 6g，麥冬 15g，五味子5g，茵陳 10g，枸杞 10g，桂枝 12g，炙甘草 6g。

按語：此患者經治療15d后療效明顯，心率60次/min，諸癥明顯改善。所用處方為孫明教授長期用于臨床治療冠心病并且進行深入研究的“通脈湯”再加上桂枝、炙甘草藥對溫通心陽，益氣復脈，以增快心率[12-13]。全方體現了“調整陰陽，氣血兼顧”的整體觀念。

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（本文編輯 李路丹）

Dialectical Treatment Medicine on Coronary Heart Disease

ZENG Guang1,2,SUN Ming3*
(1.Institute of Combination of Chinese and Western,Hunan university of Chinese Medicine,Changsha，Hunan 410208,China;2.Diagnosis of Traditional Chinese Medicine Research institute,Changsha,Hunan 410208,China;3.Xiangya Hospital,Central South university,Cardiovascular Internal Medicine,Changsha,Hunan 410008,China)

coronary heart disease;herb partners;Ramulus Cinnamorni;Radix Paeoniae Rubra;Typhae Pollen;Trogopterus Dung

R541.4

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.05.002.005.04

2013－10－27

國家自然科學基金資助項目（81373551）；教育部博士點基金項目（20134323110001）。

曾 光，女，博士，博士后，講師，主要從事中醫藥防治內、兒科疾病的研究。

孫 明，男，教授，主要從事心血管內科臨床研究，郵箱：sunming99@hotmail.com。