論溫養治痹

曠惠桃，王莘智，周 珂

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

論溫養治痹

曠惠桃，王莘智，周 珂

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

痹；溫通宣散；溫通氣血；溫補陽氣；溫脾健中；溫養肝腎

痹者，“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”（《素問·痹論》），強調外邪在發病中的重要性。風為百病之長，痹病屬寒濕者居多。當今由于氣候變化極端，不良生活習慣導致感受風寒濕機會增多:如春日濕冷、冬季陰冷時節愛美女士仍著薄衣短裙；炎炎夏季，人們或貪涼露宿，或空調低開，或風扇勁吹，或汗出當風、汗出入水中（沖涼、游泳等），或酒后當風、酒后入水中，或產后貪涼受冷等致風寒濕乘虛而入。導致風濕類疾病發病率日益增高，據統計:我國類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎三病的患病人數已超過億人?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗访鞔_指出:“寒者溫之”。因此中醫治療痹病應注重溫養之法方可取效。

1 溫通宣散——適用于表有寒濕者

風濕病初期或急性發作期，常因感受風寒濕邪，困郁肌表，陽氣被郁，痹而不通，出現關節疼痛，伴有惡寒發熱、無汗或汗出不暢。此時只有通過開腠發汗，宣散肌表之風寒濕邪，使陽郁得通，氣血暢行，痹痛方止。開腠發汗，首推麻黃。如“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯為宜，慎不可以火攻之”；“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”（《金匱·濕病篇》），均以麻黃為主。麻黃配白術、薏苡仁發汗而不致過汗，可并行表里之濕。

“寒勝則痛”，若患者表現出關節劇痛，畏寒喜溫等寒凝之象，又當溫經散寒，外除寒濕，內振陽氣，方能使氣血周流，疼痛乃止。溫經散寒，首推烏頭、附子，大辛大熱，氣性雄烈，逐寒止痛之力最強。烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、三附子湯或取烏頭、或用附子等溫散寒濕之功而止痛?，F代藥理證明:附子、烏頭所含烏頭堿具有很強的抗炎鎮痛作用。因此，凡表有寒溫之痹證者，宜溫通宣散。代表方:麻黃加術湯、桂枝芍藥知母湯、三附子湯、烏頭湯、麻黃附子細辛湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝白虎湯等。

2 溫運氣血——適用于血虛寒凝者

李士材《醫宗必讀》認為“治風先治血，血行風自滅”，指出一般治風藥宜與行血藥同用。筆者幾十年臨床體會:溫補氣血，養血活血是治痹的基本原則。如養血通痹湯乃本人多年臨床經驗方，臨床用于治療類風濕性關節炎、肩頸綜合癥、雷諾氏綜合癥、陽虛身痛證、骨性關節炎等取得較好療效。該方由《傷寒論》當歸四逆湯加黃芪、威靈仙、川芎、熟地黃而成?！秱摗返?51條:“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。方由當歸、白芍、通草、桂枝、細辛、大棗、甘草七味藥組成。當歸四逆湯之功效，周楊俊謂:“全方以養血通脈起見。”成無己謂:“此湯復陽生陰?！薄夺t宗金鑒》:“此方取桂枝湯君以當歸者，厥陰主肝為血室也；佐細辛味極辛能達三陰，外溫經而內溫臟；通草其性極通，善開關節，內通竅外通營；倍加大棗，即建中加飴用甘之法?！北痉金B血通脈，溫陽(經)散寒之力著，更加川芎、熟地黃，有四物補血之意，體現了中醫“治風先治血”之旨；加黃芪，有黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，通脈行痹之力；加威靈仙善通周身之關節經絡。一方寓三方之效用，集益氣養血、溫陽散寒、疏風通絡于一爐，攻補兼施，邪正兼顧，再根據不同疼痛部位加入不同引經藥，使藥力直達病所，以取捷效。如上肢疼痛加姜黃、桑枝；下肢疼痛加牛膝、杜仲、木瓜；痛處固定，女性月經量少則加桃仁、紅花、三七花等；如便秘則加虎杖等。臨床適用各種寒痹證，癥見關節、肌肉冷痛，四肢不溫，頭痛，舌淡苔白，脈緩或細者。臨證常以此方靈活加減，治療多種風濕類疾病及產后風濕病等取得良好臨床療效。

《諸病源候論》謂:“由血氣虛，則受風濕，而成此病”，驗之臨床，發現痹證屬血虛寒凝者多見。曾讀劉炳凡主編《奇效驗案》）載湖湘名醫劉克醇、王定寰等常以當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯“治風濕日久，身體虛弱而不任攻伐者，常收獲意外之效”，幾十年來，屢試屢驗，并常做“墊底之方”。可見經方之妙用，每每如是。因此，凡血虛寒凝痹者宜溫通氣血，代表方:當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、四物湯、補陽還五加桂枝湯等。

3 溫補陽氣——適用于陽虛寒盛者

《素問·痹論》認為人之患痹病多因“陽氣少，陰氣多”，故宜溫補陽氣，機體之陽氣得復，寒濕等陰邪自去。人體正氣虧虛方面，腎陽不足、元陽虛憊是主導?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄瓣枤庹撸珓t養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！边@里所強調的是陽氣在人體的主導作用。從寒熱的基本特性上說，熱性趨于行，而寒性趨于凝，這一特性對痹癥的形成、發展與轉歸具有極大影響。

《素問·舉痛論》曰:“因重中于寒，則痛久矣。”《素問·逆調論篇》:“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！边@些亦說明:痹病見疼痛持久不愈，顯然是凝寒客居于經絡脈道之中，氣血不得流通。當人體陽氣旺盛時，機體內的環境處于溫暖狀態，陽氣所具有的推動作用能使氣血運行流利，經脈絡道通暢，即便有寒濕、痰飲、瘀血之類阻滯，也容易被推動或化除，恢復經脈氣血的通暢。痹病日久，無論是痰濁瘀血，還是毒邪凝寒，大都屬于陰邪范疇。陰邪在陰盛的環境中，其阻滯瘀塞的特性容易形成膠固黏膩之勢，既不容易推動，更不容易化除。此期主要治療方法，當是首先改變人體陽虛寒凝的狀態，溫養人體陽氣，使人體內的環境恢復溫暖溫熱的狀態，陽氣具有足夠的能量去溫通經脈，恢復氣血運行的流利通暢，為化除寒凝打下基礎。

本人多年臨床治療用藥心得，運用溫陽通痹法治療類風濕性關節炎取效良佳，該方由黃芪、附片、干姜、桂枝、細辛、當歸、白芍、川芎、通草、甘草、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲組成?；A方為《傷寒論》之四逆湯、當歸四逆湯，及《內外傷辨惑論》之當歸補血湯。本方經組合后，以附片、干姜、桂枝、細辛溫陽驅寒為君，黃芪、當歸、川芎、白芍補血活血為臣，全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、通草搜剔通經為佐，甘草調和諸藥為使。諸藥合用，化凝寒、逐瘀阻，暢通氣血，達到溫陽通經、化瘀活血、消腫止痛的目的。全方配伍較嚴密，在溫陽化氣補血的基礎上逐瘀血、散凝寒，故能取得臨床治療頑痹的良好效果。臨床研究結果表明:溫陽通痹湯治療類風濕性關節炎（RA）具有良好改善關節功能的作用，并能明顯改善紅細胞沉降率（ESR），C-反應蛋白（CRP），類風濕因子（RF），免疫球蛋白A（IgA），免疫球蛋白G（IgG），免疫球蛋白M（IgM），無嚴重不良反應，是一安全有效的治療方案。

因此，凡陽虛寒盛痹證者宜溫補陽氣，代表方:附子湯、金匱腎氣丸、右歸丸、溫陽通痹湯等。

4 清利濕熱不忘通陽——適用于濕熱痹阻者

治療濕熱痹阻證代表方上、中、下通用的痛風方，是朱丹溪根據“六郁”理論創制，全方兼顧風、寒、濕、熱、痰、瘀各方面，重點不在止痛而在治本，乃辨因論治的代表方?！夺t方集解》對該方評價很高:“此治痛風之通劑也。”其中黃柏清熱，蒼術燥濕，龍膽瀉火，防己行水，四者所以治濕與熱也；南星燥痰散風，桃仁、紅花活血祛瘀，川芎為血中氣藥，四者所以治痰與血也；羌活祛百節之風，白芷祛頭面之風，桂枝、威靈仙祛臂脛之風，四者所以治風也；加神曲者，消中州陳積之氣也。該方在大隊寒涼藥物中加溫通之桂枝，既可溫經散寒，又有溫陽行痹，貫通上下，發揮引經藥之效。全方既能散風邪于上，又能瀉熱滲濕于下，還可活血燥痰消滯和中，所以它對上、中、下痹痛均可使用。

又如《金匱要略》白虎加桂枝湯原本用于治療溫虐，現今多用于治療風濕熱痹癥見關節紅腫熱痛且兼有發熱、心煩、口渴、喜冷惡熱等陽明大熱證，在用清熱除煩的白虎湯的同時，加溫熱的桂枝意義非凡?！督饏T要略易解》謂:“借用桂枝，一面調節白虎凝寒，一面宣陽通絡，直達骨節，以解邪氣痹結，一舉而兩善備?！笨梢娭物L濕熱痹證，在使用寒涼藥物同時，亦不忘用桂枝類溫經散寒，通陽行痹之品。

5 溫脾建中——適用于脾陽虧虛者

痹病以濕邪為主者，因濕有內濕和外濕之別，外濕多為霧露之氣，雨濕之邪；內濕多因脾胃虛損，脾虛則不運不升，胃損則不化不降，因而中州痞塞，水濕內停。內濕招引外濕，兩濕相合，愈傷人之陽氣。脾主四肢肌肉，脾惡濕，脾虛水濕不運，氣血化源不足，肢體肌肉失養，則“四肢酸痛”為痹，溫補脾胃，溫建中陽，乃仲景所創治痹之重要方法；《金匱·虛勞病篇》中小建中湯、黃芪建中湯等均以溫脾建中補虛以止痛。“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢疾疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！毙〗ㄖ袦私ㄖ袣庵?，由桂枝湯倍芍藥加飴糖所成。方中重用飴糖為君，以建中氣，溫中補虛；芍藥酸甘，滋陰斂營，補陰之虛又可助飴糖緩急止痛；桂枝溫陽通陽，得飴糖辛甘養陽，與芍藥同用可和營衛，調理陰陽；生姜、大棗調營衛；甘草補中調脾胃，與芍藥同用甘酸化陰。綜觀全方有溫中補虛，和陰陽，調營衛之功。其目的在于，調補脾胃，建立中氣，化生氣血，并能得以四運令四肢酸疼，手足煩熱等證得治。“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！秉S芪建中湯，黃芪甘溫補中益氣，固表健脾，作用優于小建中湯。因此，脾陽虧虛型痹癥宜溫脾建中，代表方有小建中湯、黃芪建中湯、溫陽養胃湯。

6 溫養肝腎——適用于肝腎不足者

痹病俗稱“筋骨病”，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養，則筋骨關節疼痛，溫養肝腎乃痹病治本之大法?！督饏T·虛勞病篇》云:“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！卑宋赌I氣丸以干地黃為主藥，滋陰補腎，益髓填精，干地黃乃補腎之要藥，益陰血之上品；山茱萸補肝，斂精氣；山藥健脾益腎精；附子、桂枝補腎助陽，鼓舞腎氣，與地黃相伍則陰得陽生，陽得陰化，陰陽相濟，生化無窮；茯苓健脾益腎；澤瀉、丹皮降相火；茯苓與澤瀉亦可滲濕利尿。諸藥相伍，有補有泄，有開有合。補陰之虛，可以生氣，助陽之弱，可以化水。腎臟陰陽俱虛，腰失所養之腰痛得治。

仲景在虛勞病篇立虛勞腰痛，用腎氣丸治之，開后世治痹補腎法之先河。符合“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”肝腎不足之證。本人常用腎氣丸、右歸丸、金剛八斤湯合青娥丸（杜仲、補骨脂、核桃肉）等治療該類痹病。

朱良春老先生強調“培養腎陽”在痹病等慢性久病治療上的作用，認為腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，所以它是調節各個臟器功能的中心，平衡維系機體矛盾統一的主宰；而腎中真陽，更是生命活動的生化之源，它能溫養臟腑，煦綰百骸，腎陽振，腎氣足，則精神充沛，百病不生；倘腎陽衰，腎氣虛，那就必然神氣衰憊，倦怠無力，百病叢生。同時慢性久病，體氣虧虛，傳變及腎，也必然耗損腎之陰陽，所謂“窮必及腎”、“久必及腎”。因此，痹病及許多慢性久病在治療上，都與腎陰陽的虧損有關，而培補腎之陰陽，往往起到比較顯著的作用。

臨床實踐證明溫補肝腎法治療骨性關節炎、強直性脊柱炎等退行性疾病主要是通過對機體多部位的影響，對骨代謝多層次的調節而實現的，能促進骨形成、增加骨密度、改善骨質量和骨微結構等作用。溫腎法具有明顯的抗骨質疏松的作用。

7 溫暖調養——適用于間歇期以及治療期

痹病之體，多不耐寒冷，不宜貪涼飲冷，故需御寒保暖，外用熏蒸熱泡，溫灸膏摩，熱身運動，內食溫補藥膳食療等法以調養其體。

藥膳食療:遵循“春夏養陽”、“冬令溫補”原則。如冬食當歸生姜羊肉湯、鹿茸狗肉湯等溫補氣血，溫助陽氣以祛寒濕；足浴:足浴能溫陽祛濕，溫經通絡，已被大眾廣為接受，“春天洗腳，升陽固脫；夏天洗腳，暑濕可祛；秋天洗腳，肺潤腸濡；冬天洗腳，丹田溫灼。”按摩:人工按摩或按摩床、椅、器按摩，既舒適又能溫通經絡，溫行氣血。針灸:經常針灸大椎、腎俞、中脘、關元、足三里等穴，有良好的溫陽驅寒，溫通經絡的作用。氣功:如大溫養功，練功日久，功力越深，丹田溫熱。它如火罐、理療、熱療、中藥滲透、熏蒸等療法，均是調治痹病類疾病的良好方法。

總之，溫養之法可散寒驅濕達邪于外以治其標；寒濕為陰邪易傷人陽氣，溫養又可振奮機體陽氣于內以培其本；故所謂“溫養”者，乃溫通宣散、溫運氣血、溫補陽氣、溫脾建中、溫養肝腎以及溫暖調養等法是也。

（本文編輯 李路丹）

Discussion on treating Bi-syndrome with the methods of warming and nourishing

KUANG Huitao,WANG Xinzhi,ZHOU Ke
(First Affiliated Hospital,Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410007,China)

arthralgia syndrome(Bi-syndrome);warming,dredging and dispersing;warming and enhancing Yang-Qi;warming spleen and strengthen middle enertgizer;warming and nourishing liver and kidney

R255.6

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.01.001.003.03

2013－10－27

曠惠桃，女，教授，博士研究生導師，主任醫師，主要從事風濕類、腎病的中醫藥防治。