水化療法在慢性腎功能不全患者行冠狀動脈介入治療中預防造影劑腎病的護理

王莉麗，葉筱紅，阮筱珠

(麗水市中心醫院，浙江麗水 323000)

造影劑腎病(contrast media induced nephropathy,CIN)是指排除其他損害腎功能的因素使用造影劑后新發生腎功能損害或者原有腎功能損害加重[1]。隨著醫學的發展，介入治療過程中造影劑的使用越來越廣泛，CIN的發生率也逐漸升高，已成為院內急性腎衰竭的第3位常見原因[2]。水化療法即在應用某些藥物的同時，給予補充大量液體，以減少該藥物對機體的損害，被認為是預防CIN的金標準[3]。2012年1月至2013年7月，本院心血管內科對12例慢性腎功能不全患者行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)前后行水化療法預防CIN，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，均符合慢性腎臟病診斷標準：腎臟損傷(腎臟結構或功能異常)≥3個月，伴或不伴腎小球慮過率(GFR)下降，臨床表現為腎臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷(血、尿成分或影像學檢查異常)；GFR<60 ml/(min·1.73m2)≥3個月，有或無腎臟損害證據。12例患者中男8例、女4例；年齡51～81歲，平均年齡(69.5±8.9)歲；合并高血壓病12例、糖尿病3例，腎移植術后1例，合并高血壓病、糖尿病、慢性心功能不全2例；行冠狀動脈造影2例，經皮冠狀動脈腔內成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)植入支架1～3枚10例。本組均用碘克沙醇等滲造影劑，按公式計算最大推薦劑量(MRCD)=5 ml×體重(kg)/血肌酐(mg/dl)，并限制總量少于200 ml。

1.2 水化療法 將等滲鹽水加入等量5%葡萄糖溶液中，配制成0.45%低滲鹽水用于靜脈輸注，一般輸注速度1 ml/(kg·h )，PCI前6 h開始，持續滴注24 h。

1.3 結果 根據CIN診斷標準：使用造影劑后3 d內血清肌酐(SCr)升高≥25%[4，5]，或者絕對值升高>44.2 μmol/L[3，6]。本組12例患者均未發生CIN。

2 護 理

2.1 治療前評估 介入治療前對患者進行血、尿常規等檢查，根據患者血、尿檢驗結果及其他相關輔助檢查，對患者進行CIN危險性評估[7]。低危患者，無腎功能損害病史，SCr<120 μmol/L；高?；颊撸I功能損害，SCr>120 μmol/L，估算腎小球慮過率(eGFR)<60 ml/min，腎功能損害伴糖尿病或者具有下列任何3項(年齡>70歲、糖尿病、前72 h中用過對比劑、充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、外周血管疾病、腎毒性藥物、使用利尿劑特別是呋塞米、高血壓病、高尿酸血癥或高膽固醇血癥、多發性骨髓瘤)。經評估，本組12例均屬高危患者。

2.2 心理護理 護士向患者講解介入治療的目的、意義、介入治療過程、治療中和治療后可能出現的并發癥及注意事項；告知患者水化療法可降低CIN的發生率，是目前唯一普遍認可的預防方法[8]；詳細講解水化療法的目的、意義及整個過程患者需要注意的事項，取得患者及家屬的理解和支持，以消除患者的緊張情緒，針對患者對水化療法提出的各種疑問和顧慮給予詳細的解答和解釋，直至患者及家屬完全理解和接受；向患者說明治療后需要嚴密監測血壓、尿量及留取血、尿標本，會一定程度影響休息，以獲得患者理解，增強患者配合治療與護理的依從性。

2.3 水化治療的護理 PCI治療前6 h給予0.45%鹽水500 ml靜脈滴注，并以1 ml/(kg·h )速度持續滴注24 h，24 h靜脈補液量應根據心功能狀態與治療中造影劑用量而定[9]。治療后補液1 000～1 500 ml，同時鼓勵并督促患者大量飲水，使24 h飲水量在1 000～1 500 ml，告知患者每次飲水不宜過多過快，以不出現腹脹為宜，以增加尿量，促進造影劑排泄，從而減少造影劑腎臟損害的發生，同時嚴密觀察患者進出量，準確記錄尿量，以防止容量負荷過重引起急性心功能不全。本組12例患者造影劑使用量<200 ml，治療后均給予低滲鹽水靜脈滴注，24 h靜脈補液量1 000～1 500 ml，尿量2 400～3 600 ml，均未發生CIN。

2.4 嚴密觀察病情變化

2.4.1 監測血壓 血壓的高低直接影響腎血流量，影響造影劑的排出，加之由于經歷介入治療，患者情緒緊張，可影響血壓變化。護士密切監測血壓，每半小時測量1次，連續4次，以后每小時1次，或根據用藥及血壓情況測量，發現異常及時報告醫生；遵醫囑給鈣通道拮抗劑口服降壓，血壓較高患者靜脈輸注硝酸甘油，注意輸注速度緩慢，避免血壓驟降，腎血流量灌注不足，尿量減少加重腎損害。本組1例治療前血壓142/88 mmHg，治療后血壓升高至192/100 mmHg，遵醫囑使用微泵輸注硝酸甘油降壓治療，以0.3 μg/(kg·min)速度輸注，每半小時測血壓1次，根據血壓變化調整輸注速度，3 h后患者血壓下降并維持在介入治療前水平。

2.4.2 控制血糖 糖尿病微血管病變可促使CIN發生，尤其是并發腎功能不全的患者CIN發生率高達50%[3]。對糖尿病患者測血糖7次/d，即三餐前、三餐后及睡前血糖，根據血糖結果調整降糖藥及胰島素的給藥劑量，使血糖控制在正常參考值范圍內；使用二甲雙胍患者治療前48 h停藥，以減少對腎功能的損害。本組1例合并糖尿病患者治療后晚餐后2 h血糖14.3 mmol/L，遵醫囑予諾和靈R 4 U皮下注射，30 min后復測血糖結果為9.8 mmol/L。

2.4.3 監測尿量 腎功能不全患者，尿量觀察尤為重要。護士教會患者及家屬準確記錄尿量，護士每2 h統計1次，對不能準確觀察尿量的患者告之解小便后由護士觀察記錄尿量后再倒掉，各班做好交接；對排尿困難的患者及時給予誘導排尿，必要時遵醫囑導尿，以促進造影劑盡快排出；觀察患者有無顏面部及雙下肢水腫、乏力、尿少等急性腎功能衰竭癥狀。本組患者治療后前4 h尿量>1 000 ml，每小時尿量75～125 ml；1例患者因穿刺在右側股動脈，治療后右下肢制動，導致排尿困難，給予導尿；1例腎移植術后患者，行PTCA+支架植入治療，植入支架3枚，水化治療48 h，每天尿量3 200～3 600 ml，血肌酐、尿素氮、尿常規均較治療前無明顯變化。

2.5 飲食指導 PCI治療后24 h不進食高蛋白食物，予高熱量、高維生素的半流質或軟食，保證足夠的熱量和提供低水平的優質蛋白，以利于造影劑排泄。根據尿量、血糖、電解質、腎功能、心功能情況調整飲食，由營養科根據患者具體情況定制營養餐，并盡可能滿足患者喜好；同時做好康復期患者的飲食宣教，限制膳食中蛋白質的攝入量，提高優質蛋白比例(至少達到總量的50%～70%)，可選擇魚、肉、蛋、奶、海鮮，并盡量均勻分配在三餐中，熱量攝入每日30～35 kCal/kg，可進食土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、南瓜等食物，維生素供給要充足，食鹽3～5 g/d，飲食宜清淡，有水腫、少尿患者食鹽2 g/d，補充鈣劑，每天1 000～1 500 mg，同時選擇食物品種以低磷、低鉀、低嘌呤、低脂肪為宜；每日飲水量應為前1 d總尿量加500～700 ml。

3 小 結

CIN逐漸成為PCI的主要并發癥之一，日益受到關注，發病機制不明，關鍵在于預防。慢性腎功能不全患者行PCI治療后予水化療法，治療前對患者加強評估并做好心理疏導，水化治療時注意藥物劑量并保持患者液體平衡，水化治療后密切監測血壓、控制血糖、監測尿量及做好飲食指導，以減少CIN的發生。

參考文獻：

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[9] 李珍,江琳艷.冠狀動脈介入治療并發造影劑腎病的觀察及護理[J].護理與康復,2008,7(6):422-423.