深靜脈血栓的預(yù)防新進(jìn)展

陳潔瑜，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是靜脈血栓栓塞的一種形式，是栓子在身體其中一條深靜脈尤其是髂靜脈、股靜脈或主要的上肢靜脈內(nèi)發(fā)生、發(fā)展。這些栓子能從靜脈壁脫離，穿過(guò)心臟，嵌入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致潛在的肺栓塞[1]。在美國(guó)，DVT的年發(fā)病率約為0.1%[2]，我國(guó)DVT的發(fā)病率甚高，是住院患者常見的并發(fā)癥之一。有調(diào)查顯示[3]，患者髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未采取預(yù)防措施，DVT發(fā)病率可達(dá)42.6%～48.4%，與西方國(guó)家持平。因此，護(hù)士早期、準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情，并據(jù)此給出恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施以減少DVT的發(fā)生顯得尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于DVT的預(yù)防有各種不同形式的措施，現(xiàn)綜述如下。

1 機(jī)械預(yù)防

1.1 機(jī)械預(yù)防方法的類型 對(duì)低危或有出血并發(fā)癥的中危患者，美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議使用機(jī)械性預(yù)防方法[4]。機(jī)械性預(yù)防方法包括早期活動(dòng)、使用等級(jí)壓縮襪(graduated compression stocking,GCS)、運(yùn)用間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression,IPC)、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion,CPM)和電刺激等,此外,國(guó)內(nèi)還使用其他一些儀器，如抗血栓壓力帶(TED)、空氣壓力波治療儀、循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀、電腦康復(fù)儀和穴位按摩來(lái)預(yù)防DVT。

1.1.1 早期活動(dòng) 唐泓源等[5]認(rèn)為每天進(jìn)行每2 h 1次、每次5 min的主動(dòng)深呼吸練習(xí)，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)背伸、跖屈和內(nèi)翻、外翻活動(dòng)，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌按摩，臀大肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，能減輕關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后DVT的相關(guān)癥狀并可降低血液高凝狀態(tài)，有效降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)婦科腫瘤術(shù)后患者，術(shù)畢返回病房即雙下肢推拿，每次20 min，間隔1 h推拿1次，連續(xù)3次，以后每日2次；術(shù)后2 h指導(dǎo)患者做下肢體操，每1 h進(jìn)行1次，直至能下床自由活動(dòng)。該運(yùn)動(dòng)方式能有效預(yù)防婦科惡性腫瘤患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，是預(yù)防DVT簡(jiǎn)單有效的措施[6]。不同文獻(xiàn)關(guān)于活動(dòng)的方式、量及頻率有不同的說(shuō)法。通過(guò)早期活動(dòng)的方式來(lái)預(yù)防DVT的效果，在很大程度上也取決于患者的理解和意愿，以及護(hù)士的宣教。

1.1.2 GCS Sachdeva等[7]認(rèn)為，從術(shù)前即穿GCS直到患者出院或能完全自主活動(dòng)，能有效減少住院患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于急性腦卒中患者，兩側(cè)下肢均使用GCS能降低約三分之一的血栓發(fā)生率[8]。而GCS有膝下和大腿兩種長(zhǎng)度的類型，其作用也有區(qū)別。患者穿戴膝下的GCS能減少約50%的后血栓綜合征[9]；但大腿長(zhǎng)度的GCS并不降低急性腦卒中后DVT的風(fēng)險(xiǎn)，相反，皮膚破損、潰瘍、水泡以及皮膚壞死等并發(fā)癥卻更加普遍而且嚴(yán)重[10]。更有研究發(fā)現(xiàn)[11]，大腿長(zhǎng)度的GCS使下肢彎曲，壓力增加抑制了血流，會(huì)引起下肢缺血，反而增加了血栓的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)腦卒中后患者，穿膝下GCS雖然皮膚破損等并發(fā)癥相對(duì)少，但中央型DVT發(fā)生得更多[12]。Sajid等[13]做了一項(xiàng)Meta分析，膝蓋長(zhǎng)度與大腿長(zhǎng)度的GCS，對(duì)預(yù)防住院患者術(shù)后DVT的有效性方面無(wú)明顯差異，因此建議對(duì)于臥床患者適當(dāng)使用大腿長(zhǎng)度的GCS，而可以走動(dòng)的患者穿膝蓋長(zhǎng)度的GCS會(huì)更舒適。在臨床上，GCS的選擇可能更多地受患者的依從性、使用是否便捷以及費(fèi)用等因素影響。

1.1.3 IPC IPC能降低約60%的術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)[14]。IPC裝置有不同的類型，其樣式、泵的壓力循環(huán)模式、循環(huán)時(shí)間、循環(huán)方式、充氣及放氣持續(xù)時(shí)間都是不同的。根據(jù)壓縮部位不同，可以有足泵、足-小腿泵、小腿-大腿泵等。動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)的足泵是其中一種IPC裝置，全髖置換術(shù)后患者使用該足泵使DVT發(fā)病率更低、出血量更少、減輕大腿腫脹更明顯，比低分子肝素更加有效且安全[15]。而大腿-小腿充氣加壓對(duì)減輕全髖置換術(shù)后早期大腿腫脹比足部加壓裝置更有效[16]。相比連續(xù)圓周壓縮(SCD)的形式，快速膨脹、不均勻壓縮(RIAC)的裝置會(huì)使小腿有更快的靜脈流速，DVT發(fā)生率更少[17]。戴蓮等[18]對(duì)IPC的使用頻率做了對(duì)照研究，認(rèn)為IPC每天使用3次，1 h/次，間隔6 h，相比7∶00～21∶00持續(xù)使用，每2 h休息20 min，在DVT發(fā)生率、術(shù)后出血、消除肢體腫脹程度方面無(wú)顯著差異，但患者的舒適感增加、功能鍛煉時(shí)間增加，有利于節(jié)約護(hù)理人力資源、減少醫(yī)療費(fèi)用，從而提高患者治療依從性和護(hù)理效率。由于標(biāo)準(zhǔn)的IPC裝置需要患者臥床才能使用，因此許多可以離床活動(dòng)的患者對(duì)該種裝置依從性很差，另一種新的小型便攜式充氣加壓裝置就很好地解決了這一問(wèn)題，該裝置可以在患者行走時(shí)使用，不論是在急診、手術(shù)室、ICU，還是其他護(hù)理單元，這種小型的便攜式裝置都具有更高的依從性，同時(shí)也提供了更好的DVT預(yù)防措施[19]。Ben-Galim等[20]認(rèn)為這種小型的、可移動(dòng)的IPC裝置與普通的IPC對(duì)關(guān)節(jié)置換患者預(yù)防DVT是同樣有效的，而且小型的IPC可以持續(xù)使用，并可以帶回家，因此可以縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

1.1.4 CPM CPM機(jī)能有效地改善局部血液循環(huán)，消除肢體腫脹、疼痛，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。Fuchs等[21]用Arthroflow儀(一種CPM治療儀)，針對(duì)創(chuàng)傷患者做了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該儀器模仿血管收縮，增加了靜脈血的容量和速度，有效降低了DVT的發(fā)生，且沒(méi)有相關(guān)的并發(fā)癥。但也有研究表明[22]，CPM對(duì)降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成是無(wú)效的。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為[23]，下肢骨折術(shù)后48 h拔除引流管開始使用CPM機(jī)，起始角度為0～40°，每日增加10°，每日至少2 h，持續(xù)2周，有利于減少下肢DVT。CPM機(jī)操作簡(jiǎn)便，使患者被動(dòng)功能鍛煉更到位，將CPM機(jī)結(jié)合主動(dòng)活動(dòng)，能有效預(yù)防DVT的發(fā)生。

1.1.5 電刺激 電刺激是激活小腿肌肉泵的有效方法，可增加血流速度和容量，而這兩項(xiàng)正是預(yù)防DVT的關(guān)鍵因素。當(dāng)給予2～8次/min的刺激時(shí)，可以使血流達(dá)到最大峰值；而隨著每分鐘刺激次數(shù)的增加(2～120次)，血容量也隨之增加[24]。短時(shí)間的臥床休息會(huì)明顯減少下肢血流，這有可能會(huì)引發(fā)DVT，而電刺激小腿肌肉能明顯改善下肢血流，并能減輕臥床休息的影響[25]。為防止老年患者手術(shù)后臥床期發(fā)生DVT，國(guó)內(nèi)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用太沖+足三里穴位電刺激的方法，能加快下肢血流速度，有效預(yù)防下肢DVT，具有安全、有效和簡(jiǎn)便的特點(diǎn)[26]。Czyrny等[27]試驗(yàn)結(jié)果顯示，短期的足部電刺激與及膝的IPC在增加股靜脈、腘靜脈血流速度同樣有效，因此足部電刺激是預(yù)防DVT的有效方法。但也有研究認(rèn)為電刺激療法對(duì)創(chuàng)傷患者是無(wú)效的[28]。

1.2 機(jī)械預(yù)防方法的選擇 選擇哪一種機(jī)械預(yù)防措施，尤其是術(shù)后患者，很大程度上與患者的依從性以及措施是否恰當(dāng)有關(guān)。IPC能預(yù)防DVT，而GCS雖然具有快速充氣、高壓、分階段連續(xù)的間歇加壓系統(tǒng)，但并沒(méi)有證據(jù)表明這些特性能對(duì)預(yù)防有效[29]。Naccarato等[30]認(rèn)為，對(duì)急性腦卒中患者，不建議常規(guī)使用GCS和IPC來(lái)預(yù)防DVT，建議需平衡血栓的風(fēng)險(xiǎn)以及干預(yù)措施的好處。機(jī)械預(yù)防雖被廣泛使用，但對(duì)重癥患者的DVT預(yù)防卻未見效果[31]。護(hù)士在臨床工作中需不斷評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

2 機(jī)械和藥物聯(lián)合預(yù)防

機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防各有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于DVT高危患者，美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議使用機(jī)械和藥物聯(lián)合預(yù)防[4]。Kakkos等[32]做了一項(xiàng)Meta分析，對(duì)高危患者，相比單一形式的預(yù)防，IPC聯(lián)合藥物能大大降低DVT的發(fā)生。國(guó)內(nèi)研究也顯示[33]，對(duì)老年近端股骨骨折的患者，聯(lián)合藥物、CPM機(jī)以及足踝主動(dòng)、被動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可以減少DVT的發(fā)生率。但對(duì)于急性脊髓損傷患者，IPC聯(lián)合低分子肝素與單一形式的預(yù)防在療效上并無(wú)明顯差異[34]。有研究證實(shí)，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者注射低分子肝素1周與使用GCS 1周相比，前者明顯降低DVT發(fā)生率[35]。脊柱手術(shù)患者使用藥物預(yù)防的效果明顯優(yōu)于機(jī)械預(yù)防，但暴露出更大的硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)[36]。也有研究發(fā)現(xiàn)[37]，全髖置換術(shù)后采用移動(dòng)壓縮裝置與注射低分子肝素相比，能顯著減少出血，而在預(yù)防血栓方面效果相似。在下肢長(zhǎng)管狀骨內(nèi)固定手術(shù)后采用動(dòng)靜脈泵及阿司匹林治療均能有效降低血栓發(fā)生率，而動(dòng)靜脈泵可有效促進(jìn)下肢長(zhǎng)管狀骨術(shù)后水腫消除[38]。患者該采取哪種預(yù)防措施，是否采用聯(lián)合預(yù)防，護(hù)士需綜合考慮其有效性和安全性，而對(duì)一些高風(fēng)險(xiǎn)的特定人群需給出更安全的預(yù)防模式。

3 預(yù)防時(shí)間

延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間可否避免DVT發(fā)生一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的問(wèn)題之一。Sharma等[39]認(rèn)為，急性內(nèi)科疾病患者出院后延長(zhǎng)抗凝預(yù)防時(shí)間可以減少DVT、肺栓塞，但出血相關(guān)事件卻明顯增加。Campbell等[40]也發(fā)現(xiàn)6個(gè)月的抗凝治療相比3個(gè)月的弊大于利，DVT發(fā)生率無(wú)明顯減少，而出血并發(fā)癥明顯增多。GCS及IPC裝置早期持續(xù)應(yīng)用效果較好,超早期即從術(shù)前3 d開始單獨(dú)使用IPC與術(shù)后開始使用相比，具有很大的優(yōu)越性，其可以在不增加患者圍手術(shù)期出血量的情況下，降低患者術(shù)后血清D-二聚體濃度水平，并顯著減少DVT的發(fā)生[41]。陳東峰等[42]研究表明，術(shù)后使用低分子肝素聯(lián)合麻醉開始時(shí)使用IPC以預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的效果優(yōu)于術(shù)畢回到病房再使用IPC，且安全性高。研究證實(shí)[43-44],主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)也適合早期進(jìn)行,術(shù)后第2 天即開始早期功能鍛煉能明顯減少下肢骨折術(shù)后患者DVT的發(fā)生率；人工全膝置換術(shù)后, 持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)宜在術(shù)后2～3 d 開始, 可以減少術(shù)后出血, 減輕被動(dòng)功能鍛煉時(shí)的疼痛。為提高DVT預(yù)防效果，建議早期、持續(xù)活動(dòng)并使用相應(yīng)機(jī)械預(yù)防措施，而對(duì)藥物預(yù)防在使用期間需監(jiān)測(cè)相關(guān)出血并發(fā)癥。

4 結(jié) 語(yǔ)

DVT一旦形成，將需要長(zhǎng)時(shí)間的治療，并可能導(dǎo)致致命的肺栓塞，因此DVT重在早期預(yù)防。護(hù)士與患者的接觸時(shí)間最多，可以早期評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，包括機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防和聯(lián)合預(yù)防。預(yù)防期間，護(hù)士可持續(xù)不斷地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，觀察機(jī)械預(yù)防的效果，監(jiān)測(cè)藥物使用期間的并發(fā)癥。同時(shí)，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育，向患者說(shuō)明預(yù)防的重要性及預(yù)防方法，增強(qiáng)患者依從性。因此，護(hù)士在DVT的預(yù)防方面扮演了重要角色。目前，針對(duì)護(hù)士尚無(wú)系統(tǒng)的最佳的DVT預(yù)防方法，有必要從循證的角度對(duì)現(xiàn)有的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，以找到更好的DVT預(yù)防方法。

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