人工關節置換術治療顳下頜關節疾病的圍手術期護理

蔣戀田，陳利琴

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海 200011）

顳下頜關節（temporomandibular joint，TMJ）是由下頜骨、顴骨、關節囊、關節盤及周圍肌肉韌帶等組成的復雜關節，其疾病常可累及上述一個或多個部位，對患者的正常生活、學習等帶來不利影響，主要表現為關節疼痛、開口受限及咀嚼能力受影響，嚴重者可見不同程度的面部畸形［1－3］。人工關節置換術主要適用于晚期骨關節病、關節強直、關節手術失敗尤其是置換手術失敗后、類風濕性關節炎、髁突粉碎性骨折所致髁突缺損等，將其應用于顳下頜關節疾病的治療在我國剛剛起步，以目前的臨床觀察表明，人工關節置換是治療顳下頜關 節 疾 病 的 有 效 方 式［4－5］。2006年1月 至2012年12月，本院口腔頜面外科對11 例顳下頜關節疾病患者在全麻下進行人工顳下頜關節置換術，療效滿意，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，均為女性；年齡49～70歲，平均年齡（59.45±6.4）歲；關節強直1 例（為顳下頜關節肋骨置換手術失敗患者），骨關節病10例（其中1例為顳下頜關節肋骨置換手術失敗患者）；術前張口度最大為37 mm，最小張口度為10mm，平均張口度23.3mm。

1.2 治療方法 本組患者均為鼻插管全麻，常規鋪巾消毒，采用改良耳顳切口聯合頜下切口，定點劃線，切開皮膚、皮下組織，在顳淺筋膜表面翻瓣至顳淺血管神經束前緣，切開顳淺筋膜至顳深筋膜表面，向前下方翻瓣至顴弓。沿面后靜脈向下分離，切開腮腺；沿關節囊及咬肌表面向前分離并推開組織瓣，切開關節囊及骨膜，打開關節上下腔，截斷髁突，切斷前內側翼外肌附著，切斷關節盤和關節囊附著，連同關節盤一起取出。頜間結扎，保證咬合關系。制備植入床，剝離咬肌附麗，修整關節窩、關節結節，關節窩間隙內填充關節結節碎骨使關節窩假體穩定，反復調試，先固定關節窩假體，調整髁突假體位置，專用釘固定。脂肪團包繞在假體頸部和關節結節下方，翼外肌殘端固定于髁突假體頸部。止血，大量沖洗，兩側分別置負壓引流球，分層縫合。去除頜間結扎，確認咬合關系良好，局部加壓包扎。

1.3 治療結果 本組單側置換7 例，雙側置換4例，11例患者均為術后3d拆除負壓引流，術后7～8d出院，術后1 周進行被動張口訓練。術后全景片、定位片顯示：咬合關系對位良好，關節假體位置正確、固定良好，術后1月隨訪，均未發生并發癥。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者均有不同程度的關節疼痛、張口受限、咀嚼功能的異常及面型的改變，對于手術效果十分期待，其中2例患者為關節手術失敗，出現明顯的憂郁、焦慮、甚至煩躁情緒；個體化人工顳下頜關節費用較高，患者既要承擔手術風險又要承受一定的經濟壓力。因此，護理人員及時了解患者的心理情況，與患者及家屬溝通，根據患者不同的心理問題，給予相應的心理疏導，幫助患者樹立信心，消除其消極心態。11例患者均能積極配合治療和護理。

2.1.2 患者準備 完成各類常規的血液、X 線攝片、MRI、CT、心電圖等檢查，并做好各類檢查前相關注意事項的宣教，指導患者注意預防各類呼吸系統疾病的方法，了解患者既往病史，尤其是有無其他先天性疾病，及時與醫生溝通。術前1d完成患者手術區域的皮膚準備，防止局部皮膚破損與感染。

2.2 術后護理

2.2.1 創口觀察與護理

2.2.1.1 腫脹 一般術后2～3d為腫脹高峰期，常出現因頭面部腫脹所引起的不適感。鼓勵患者多下床活動促進頭面部血液循環；術后患者需佩帶托頜帽加壓包扎1周，及時調整托頜帽松緊度，避免托頜帽佩帶過松或過緊，做到有效包扎；注意觀察患者面部腫脹的變化，尤其注意區分術后正常組織腫脹與術區出血引起的局部血腫，因術區可能出血的部位較深，故而在皮膚質地、皮膚溫度、色澤等表現與水腫難以區分，術后護理區分兩者的主要指標為創口的滲血情況，術后1～2d內創口有大量的明顯滲血，腫脹明顯，即認為患者術后出現血腫。因此術后護理應密切觀察患者的創口滲血情況并做好負壓引流的護理，妥善固定引流球，保持引流管通暢，避免扭曲、折疊，減少血腫的發生。本組11例患者均未出現血腫，1 例患者術后出現負壓引流不密閉，糾正后給予持續性的負壓吸引。

2.2.1.2 疼痛 每日評估患者的疼痛情況，鼓勵患者聽音樂、深呼吸，為患者提供舒適的睡眠環境；術后6h后抬高床頭30～45°，有助于減輕因局部腫脹引起的創口疼痛；必要時遵醫囑使用鎮痛類藥物，注意觀察用藥后反應并記錄。本組11例患者術后24h 內均使用冰袋冷敷，減輕脹痛感；2例患者無法耐受疼痛給予布洛芬緩釋片0.3g，服藥后疼痛基本緩解。

2.2.2 并發癥的預防與護理

2.2.2.1 創口出血 術后24h內嚴密觀察創口有無滲血、敷料有無潮濕以及負壓引流的情況，如短時間內有大量血液引出或創口周圍明顯腫脹，提示有出血可能，及時報告醫生并協助處理，同時遵醫囑準確使用止血藥。本組11例術后均使用止血藥物，均未出現明顯的術區出血。

2.2.2.2 創口感染 觀察局部創口有無皮膚發紅、腫脹現象；傾倒引流液時注意無菌操作；保持創口周圍清潔干燥；每日監測體溫，合理使用抗生素預防感染；注意聽取患者主訴，發現異常及時報告醫生。本組1例患者術后出現輕微的創口紅腫及術區皮膚溫度增高，及時報告醫生，并口腔護理每天2次，給予清潔創口每天3次，頭孢類及甲硝唑類抗生素聯合使用，感染得到控制并痊愈，其余10例未出現感染癥狀。

2.2.2.3 術區皮膚麻木 人工顳下頜關節置換術因術中切斷耳顳神經分支會出現術區皮膚麻木。術后可使用營養神經功能類藥物，半年后麻木癥狀可逐步緩解，護士及時做好患者及家屬的宣教工作，避免患者過度緊張。本組11例患者均在術后出現了術區的局部麻木，均給予神經營養性藥物，術后7～10d患者出院時術區麻木并未有明顯改善，告知患者出院后注意術區保暖并熱敷以促進神經功能恢復。

2.2.3 飲食指導 人工關節置換術后6h進少量流質，術后第1天進半流質，術后1周內避免過度張口咀嚼［6］，術后2周起改進軟食，1 個月后正常飲食。流質與半流質種類應豐富，包括奶類、果汁、各種湯類以及面類、粥等高蛋白、高維生素的食物。

2.2.4 康復指導 術后1周內避免患者過度張口、用力張口、打噴嚏或打哈欠，手術后1周拆除切口的縫線，保持局部創口清潔，避免毛發摩擦，1周后可進行被動張口訓練［7］，維持3～6個月。訓練方法：雙手拇指置于雙側上方臼齒處，雙食指置于雙側下方尖牙處，運用手指力量捻撥使口腔張大，持續張口約30～60s，每日5～6次，共做2h［8］。指導患者今后應避免食用小核桃、瓜子等堅果類食品，避免食用口香糖或軟糖等需過度咀嚼的食品，避免過度張口，注意關節的自我保護；告知隨訪的重要性，隨訪時需復查CT 或MRI，做好門診隨訪，了解顳下頜關節的愈后情況。

3 小 結

人工顳下頜關節置換術的出現解決了顳下頜關節手術治療的問題，也減輕或消除了此類患者生理及心理上的痛苦。術前給予針對性的心理疏導，完善相關術前準備；術后加強創口的觀察及護理，積極預防創口出血、創口感染及術區皮膚麻木等并發癥，注意飲食與營養，重視術后康復訓練并加強隨訪，以提高手術成功率，促進疾病康復。

［1］邱蔚六，張震康，張志愿，等.口腔頜面外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2012：6.

［2］龍星.顳下頜關節疾病的外科治療［J］.口腔頜面外科雜志，2013，23（2）：79－84.

［3］白曉峰.口腔頜面外科學（11顳下頜關節疾病）［J］.中國實用口腔科雜志，2010，3（10）：639－640.

［4］Murdoch B，Buchanan J，Cliff J.Temporomandibular joint replacement：a New Zealand perspective［J］.International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2014，43（5）：595－599.

［5］張曉虎，陳敏潔，邱亞汀，等.個體化人工顳下頜關節置換術遠期療效報告［J］.中國口腔頜面外科雜志，2010，8（1）：26－29.

［6］劉淑金，王樹斌.顳下頜關節紊亂患者的護理［J］.醫藥論壇雜志，2009，30（2）：112－113.

［7］張曉虎，陳敏潔，邱亞汀，等.標準型人工顳下頜關節置換術應用效果初步報告［J］.上海口腔醫學，2012，21（3）：298－302.

［8］吳紅梅.顳下頜關節灌洗術圍術期護理［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（18）：217.