孤立腎合并腎結石術后并發嚴重腎周感染1例的護理

賀 紅，唐彩虹

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

孤立腎是指一側腎缺如或是無功能，常見于先天性孤立腎、對側腎切除留存腎和移植腎等[1]。孤立腎擔負著調節機體水、電解質及酸堿平衡，維持機體內環境相對穩定的功能，由于部分孤立腎代償性增生，腎實質血管豐富，并發結石時極易引起尿路梗阻，繼而導致腎功能不可逆的受損[2]。孤立腎合并腎結石常采用微創經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)[3]，術后更容易并發出血和感染。2012年10月，本院泌尿外科收治1例孤立腎合并腎結石行MPCNL術后并發嚴重腎周感染的患者，經過近1個月的治療及護理后痊愈出院，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，36歲。1月前因右側功能性孤立腎合并腎結石行MPCNL，術后1月拔除雙J管。4 d前患者出現發熱伴腰痛，CT顯示腹腔腎周感染可能，于2012年10月4日入院。入院時體檢：體溫37.2℃，呼吸18次/min，脈搏120次/min，血壓123/87 mmHg；消瘦，急性病容，右腰腹部壓痛明顯；血常規：白細胞計數(WBC)16.8×109/L、血紅蛋白(Hb)91 g/L、中性粒細胞百分比96%；血生化：鉀4.57 mmol/L、肌酐(Cr)758 μmol/L、尿素氮(BUN)28.54 mmol/L。立即行右腎穿刺造瘺術，術后腎盂造瘺管引出膿性尿液1 350 ml。術后第2天患者腹脹明顯，WBC升高達21.5×109/L，立即在B超引導下行腎周及髂窩穿刺置管引流術，引出液均呈膿血性，引流液培養為大場埃希菌感染，予注射用美羅培南0.5 g靜脈滴注每8 h 1次，呋塞米20 mg/d靜脈注射。術后第4天患者情況好轉，腎盂造瘺管引出尿液轉清，復查血常規：WBC 28.6×109/L、中性粒細胞百分比95.6%，C-反應蛋白151.1 mg/L，感染科會診給予利奈唑胺注射液0.6 g 靜脈滴注每12 h 1次，加強抗感染治療，但患者血常規中的WBC仍持續升高，最高達41.6×109/L，于10月13日在全身麻醉下急診行右腎周探查引流術+經陰道盆腔積液穿刺引流術，術中見腎周褐色混濁膿性液溢出，伴有惡臭味，充分引流膿液600 ml，清除周圍壞死組織，用0.5% PVP碘徹底沖洗膿腔，腎周給予留置原位改良橡膠引流管。經陰道穹窿部位穿刺進入盆腔，抽出膿性伴惡臭液800 ml，以稀釋PVP碘液反復沖洗，經陰道切口盆腔內留置硅膠引流管，術后遵醫囑予稀釋PVP碘液及0.9%氯化鈉注射液持續且交替地進行腎周原位改良引流管沖洗，5 d后行引流液培養轉陰性，停止沖洗，連續3次培養陰性后拔除引流管。經治療及護理，患者于11月4日康復，步行出院。

2 護 理

2.1 心理護理 由于患者離鄉打工從事環衛清掃工作，家境貧寒，家屬對其又不聞不問，所以當得知需要再次手術時，患者既擔心治療后達不到預期效果，又怕經濟負擔而拖累家庭，出現擔憂、焦慮不安、哭泣等負面情緒。針對患者的心理問題，醫護人員從生活上多協助，病情上多解釋，費用上盡可能的節省，從而取得患者的信任，同時告之引起嚴重感染的原因及主要治療手段，增強其信心。隨著炎癥得到有效的控制，患者情緒逐漸穩定，積極配合治療和護理。

2.2 床邊隔離 積極做好接觸隔離，在床牌及病歷夾處分別粘貼隔離標識，腕帶上粘貼“勤洗手”字樣的圖案，患者病床與鄰床間距>1 m，床尾懸掛快速手消毒劑，接觸患者或其環境前后必須進行手消毒，必要時戴手套操作；使用后的一次性用品、換藥后的敷料及其他廢棄物均需單獨集中放于黃色垃圾袋內，并在封口處貼上感染性醫療廢物警示標識；一般醫療器械如聽診器、血壓計專人專用，不能專用的物品每次使用后用1 000 mg/L的含氯消毒劑擦拭；盡量限制親友探視，并指導家屬執行嚴格的洗手或手消毒制度；連續3次引流液培養陰性后給予解除隔離，進行終末消毒。本病例因嚴格實施隔離措施，未發生交叉感染，16 d后解除隔離。

2.3 腎周原位改良引流管持續沖洗的護理

2.3.1 腎周原位改良引流管的制作 術中取用一次性7號頭皮針去除頭端的鋼針后，制成1根硅膠導管，使其頭端到達橡膠引流管頂部，保證兩管的內口相平，在橡膠引流管距外口5 cm左右處斜向剪一個0.2 cm的V形缺口，使硅膠導管尾端(輸液器連接端) 經V形缺口穿出橡膠引流管外，以3M透明薄膜固定封閉V形缺口與硅膠導管，硅膠導管尾端連接沖洗液，橡膠引流管外口接普通引流袋引流。

2.3.2 腎周原位改良引流管的原理 利用硅膠導管沖入的液體，在局部滲透并形成微小的正壓，使液體經橡膠引流管引出，同時由于虹吸原理在組織局部形成負壓，促進壞死組織碎片的引出，從而達到類似雙套管沖洗吸引的效果[4]。

2.3.3 消除腎周壞死組織 術后將原位改良的硅膠導管作為沖洗管，遵醫囑采用稀釋PVP碘及0.9%氯化鈉注射液進行交替性的持續沖洗，術后當天為防止黏稠的壞死組織堵塞引流管，引流管沖洗速度為100～120 gtt/min，引流管下垂高度30～45 cm，保持快速有效的沖洗。當出現沖洗不暢或沖出液中含有較多壞死組織碎片或明顯混濁時，自上而下擠壓導管，直至看到引流液以較快速度流出為止。連接沖洗的輸液器上張貼醒目的紅色啞鈴狀外用標識，避免誤以為靜脈輸液。為準確判定沖洗液出入量之間的平衡，避免沖洗液積存于膿腔，每次在更換沖洗液后進行1次沖洗液量與引流液量的評估，24 h后進行1次總結，同時注意觀察引流液顏色、性狀，防止引流管扭曲、受壓。當引流液逐漸變為清亮時，沖洗速度可適當減慢。該患者沖洗過程中未發生不良反應，沖洗5 d引流液培養未見細菌、真菌生長，停止沖洗，連續3次培養陰性后，先拔除作為沖洗管的硅膠導管，觀察患者無畏寒發熱、腰部無明顯脹痛不適后拔除腎周橡膠引流管。

2.4 感染的觀察與護理 患者血白細胞居高不下，根據引流液培養結果選擇注射用美羅培南+利奈唑胺注射液+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合、足量抗感染治療，用藥期間注意觀察藥物的療效及不良反應，給予心電監護，嚴密監測生命體征，尤其是體溫的變化，高熱期間及時予降溫處理；定時做血常規、降鈣素原及C-反應蛋白檢查；體溫持續不降時，抽取血培養；同時注意患者面色、腰部體征、尿量及尿色情況；遵醫囑及時留取引流液及尿培養；保證腎周原位改良橡膠引流管有較好的沖洗引流效果，沖洗過程中取平臥位或左側臥位，同時保持腎盂造瘺管及導尿管引流通暢，預防逆行感染。本病例經對癥治療和護理，WBC從41.6×109/L下降至12.0×109/L，未發生感染擴散。

2.5 腎功能的監測與護理 嚴密觀察浮腫、尿量、尿色、尿比重、血電解質及血氣分析、Cr和BUN變化，以了解腎功能損害程度。遵醫囑維持水電解質和酸堿平衡，適當補液，每天稱體重，記24 h出入量，給予呋塞米20 mg靜脈注射。積極處理原發病灶，解除尿路的梗阻，若24 h尿量<400 ml或每小時尿量<20 ml，且出現Cr、BUN明顯升高，應引起高度警惕[5]，立即報告醫生，必要時行導尿管膀胱沖洗，或腎盂造瘺管低壓沖洗，以確保引流通暢，防止膿性絮狀物或血塊堵塞管腔。若Cr、BUN持續升高時予血液透析治療。該患者經治療Cr從758 μmol/L降至233 μmol/L，BUN從28.54 mmol/L降至10.98 mmol/L，未發生高鉀血癥及酸中毒情況。

2.6 營養支持 腎功能不全患者伴有食欲不振、貧血等癥狀，該患者術后血常規顯示Hb 69 g/L，白蛋白21.4 g/L，指導患者限制含鉀豐富的食物，以優質低蛋白飲食為主，以促進切口愈合。遵醫囑多次輸注紅細胞懸液，予皮下注射重組人紅細胞生成素6 000 IU每周2次，口服葉酸片及多糖鐵復合物膠囊，經過治療患者Hb上升至92 g/L，總蛋白67.3 g/L，白蛋白29.6 g/L。

3 小 結

孤立腎合并腎結石術后并發嚴重腎周感染病情兇險，進展迅猛，不及時救治可危及生命。護理人員應加強心理護理，嚴格執行床邊隔離，保持正確有效的持續腎周沖洗引流，嚴密監測感染及腎功能指標，給予營養支持，幫助患者早日康復。

參考文獻：

[1] 朱遵偉,王金根,黎源,等.單通道經皮腎穿刺鈥激光碎石術治療孤立腎腎結石32例的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(5):392-393.

[2] 李遜,徐桂彬,何永忠,等.微創經皮腎取石術治療孤立腎鑄型結石的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(9):653-655.

[3] Soucy F,Ko R,Duvdevani M,et a1.Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi:a single center's experience over 15 years[J].Endourol,2009,23(10):1669-1673.

[4] 徐彩娟,吳育蓮.原位改良閉式高流量腹腔沖洗用于重癥胰腺炎的護理[J]．中華護理雜志,2009，44(2)：152-153．

[5] 鄧海松.青少年體育運動后橫紋肌溶解致急性腎功能不全的護理[J]．護理與康復，2011，10(7)：591-592.