白血病患兒PICC置管后發生靜脈炎1例的護理體會

林斌斌，陸亞紅，鄔春娥

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管，頭端位于上腔靜脈的導管。PICC置管可減少反復靜脈穿刺所致的靜脈損傷，減少化療藥物及其他刺激性藥物對外周血管的刺激或因藥物滲漏導致的局部組織壞死，適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養、老年患者輸液及早產兒營養通路[1]。但PICC置管后也有常見并發癥，其中發生率最高的為靜脈炎[2-3]。2012年11月,本院血液科收治1例白血病患兒，因需化療于11月13日行經右正中靜脈至中心靜脈置管術，置管后20 d出現置管側上臂靜脈炎，經過對癥治療和護理，3 d后體溫正常，手臂腫脹消退，疼痛不明顯，雙上臂周徑相等。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，9歲2個月，因發現雙下肢淤點淤斑2月余，于2012年11月7日收住入院。查體：體溫37.3℃，脈搏112次/min，呼吸22次/min，血壓105/67 mmHg，精神軟，面色蒼白，左頸部及雙下肢可見較多淤點、淤斑。血常規：白細胞計數3.42×109/L，中性粒細胞絕對值1.7×109/L，血紅蛋白98 g/L，血小板計數52×109/L。凝血譜：纖維蛋白原0.62 g/L(正常值：1.8～4.0 g/L)，血漿D-二聚體測定15.08 mg/L(正常值：<0.55 mg/L),顯示凝血功能異常。入院后應用止血藥，多次靜脈輸血漿、人纖維蛋白原，皮下注射低分子肝素鈣注射液等。骨髓報告提示急性早幼粒細胞白血病，予維甲酸口服誘導緩解治療。11月13日行經右正中靜脈至中心靜脈置管術，穿刺局部無滲血滲液，雙上臂周徑相等。置管后第2天起予三氧化二砷、伊達比星化療，總療程為28 d。12月8日患兒置管側上臂腫脹伴疼痛，比左上臂粗3 cm，局部B超顯示右上臂皮下組織及脂肪層增厚，回聲增強，考慮蜂窩織炎，右上臂置管處靜脈壁增厚。血常規：白細胞計數1.66×109/L，中性粒細胞絕對值0.34×109/L，血紅蛋白87 g/L，血小板計數359×109/L，超敏C-反應蛋白19 mg/L，血培養陰性，立即遵醫囑予上臂紅霉素稀釋液濕敷，停止PICC置管輸液，抬高右上肢，予注射用鹽酸萬古霉素靜脈滴注抗感染治療。12月9日患兒出現畏寒寒顫，四肢偏涼，體溫最高達39.0℃，PICC置管側上臂較左側粗4.5 cm，局部紅腫伴疼痛明顯，考慮靜脈炎3級[4]，予停用局部紅霉素稀釋液濕敷，采用50%葡萄糖+25%硫酸鎂+維生素B12+地塞米松濕敷，甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注抗炎治療；同時考慮患兒化療后處于骨髓抑制期，有全身感染可能，予靜脈應用亞胺培南西司他丁鈉治療。上述治療3 d后患兒體溫恢復正常，手臂腫脹消退，疼痛不明顯，雙上臂周徑相等，導管繼續恢復使用。12月14日本次化療結束帶管出院，后導管持續使用5個月至患兒總療程結束拔管。

2 護 理

2.1 心理護理 本例患兒正處于學齡期，住院期間曾感到孤獨，導致獨自長時間玩電腦；且為首次住院，對醫院環境陌生、恐懼，對醫護人員不熟悉，出現不適后容易產生緊張、害怕心理。護士經常巡視病房，關心、安慰、鼓勵患兒，多聽取患兒的主訴，積極處理，使之安心，配合治療和護理。

2.2 PICC置管后靜脈炎的護理

2.2.1 局部濕敷藥物的作用 50%葡萄糖屬于高滲溶液，其強大的滲透壓可以滲透到細菌細胞內使細胞脫水死亡，還有較強的殺菌抑菌作用，而對正常細胞不僅沒有殺傷反而給提供能量，同時又是很好的粘合劑；地塞米松是糖皮質激素類藥物，具有強效的抗炎與抗過敏作用，在靜脈出現炎癥的早期即能通過抑制炎性細胞向炎癥部位移動，抑制前列腺素和白三烯等炎癥介質的合成，穩定溶酶體膜，減少5-羥色胺、緩激肽等的釋放，增加血管對兒茶酚胺的敏感性，使血管收縮，降低毛細血管通透性，減少滲出，從而減輕炎癥的發生，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀[5]；硫酸鎂為高滲溶液具有相當強的收斂作用，能吸收組織中的水分，從而減輕水腫對局部組織的損傷，且Mg2+可降低神經細胞的興奮性，而起到止痛作用[6]； 維生素B12通過局部神經感受器及痛覺中樞阿片受體達到鎮痛作用，同時還參與蛋白質、脂肪、糖的代謝，并可保護、支持、營養神經鞘和血管內皮的作用，從而起到抗神經炎的作用并修復血管內皮細胞。

2.2.2 靜脈炎的護理 PICC置管24 h后常規換藥1次，穿刺點上方肢體予熱敷，艾洛松或喜遼妥軟膏局部涂擦；每8 h測量上臂中段臂圍并做好記錄，觀察穿刺局部有無紅腫、壓痛；局部用25%～50%硫酸鎂100 ml+50%葡萄糖40 ml+維生素B122 mg+地塞米松10 mg濕敷，每8 h更換，以無菌紗布濕潤不滴水為宜；同時靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉，應用廣譜抗生素控制感染。本例患兒局部濕敷3 d后，手臂腫脹、疼痛逐漸消失，雙上臂周徑恢復相等。

2.3 高熱護理 靜脈炎是指靜脈血管的急性無菌性炎癥，表現癥狀有發熱甚至高熱，加之白血病患兒化療后白細胞減少，機體免疫力低下，極易出現感染。每小時監測體溫變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸，關注患兒意識狀態，注意觀察尿量變化，防止感染性休克的發生；根據病情選擇物理和(或)藥物降溫，當患兒發冷、寒顫時禁用降溫貼或冰塊降溫，予保暖，溫水泡足；藥物降溫后出汗多，及時擦干汗液，更換濕衣褲，多飲水，遵醫囑靜脈補液，及時應用有效抗生素。本例患兒出現發熱，最高體溫達39.0℃，有畏寒、寒顫伴四肢偏涼，經上述處理，3 d后體溫恢復正常，未出現感染性休克。

2.4 健康宣教 告知患兒PICC置管后抬高患肢，不可過度活動置管側手臂，避免過度頻繁的屈曲活動，尤其長時間玩游戲；衣袖要寬松，手臂不要過度緊張。患兒置管后3周內依從性較好，無靜脈炎等并發癥發生；3周后患兒逐漸適應帶管，用右手活動增加，化療期間長時間玩電腦，導致靜脈炎的發生，經正確判斷、及時處理后好轉。

3 小 結

PICC置管后有一系列并發癥，尤其容易發生靜脈炎，早期靜脈炎往往發生在置管后2周內。置管后加強病情觀察，依據患兒癥狀及相關檢查及時正確判斷靜脈炎，避免計劃外拔管。本例患兒經及時正確判斷靜脈炎后果斷用50%葡萄糖+25%硫酸鎂+維生素B12+地塞米松濕敷，全身應用腎上腺皮質激素和抗生素，同時做好心理護理、局部濕敷的護理、高熱護理及PICC置管的宣教，有效控制靜脈炎的進一步發展。

參考文獻：

[1] 杭建苓,姚芄,李金星,等.經外周穿刺中心靜脈置管在早產兒中的應用[J].中國實用護理雜志,2008,24(1):34-35.

[2] 張曉磊,王嫻.茶葉水與金黃膏濕熱敷預防PICC置管后機械性靜脈炎的臨床觀察[J].護理研究,2012,26(10):2659-2660.

[3] 李黎.PICC置管術后應用康惠爾潰瘍貼治療靜脈炎的臨床護理[J].常州實用醫學,2009,25(4):262-263.

[4] 李堡華,張進,黃潤州,等.溶液pH值對七葉皂苷鈉所致靜脈類影響的臨床研究[J].中華護理雜志,2006,41(2):113.

[5] 陳桂英,王惠琴,林丹妮.地塞米松預處理導管對PICC所致靜脈炎的預防作用[J].中華護理雜志,2012,47(1):6-9．

[6] 彭愛芝.硫酸鎂聯合馬鈴薯治療PICC致機械性靜脈炎的觀察[J].天津護理,2012,20(3):172.