新生兒高膽紅素血癥換血療法的研究進展

戴月映 孫盛蘭 呂艷梅 陳偉賢 蘇莉潔 尹小樂

（廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院 貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港537100）

新生兒高膽紅素血癥是新生兒常見病癥，若不及時處理，對新生兒危害極大，重者可引起膽紅素腦病，造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害，病死率高。即使幸存，大多數(shù)也會遺留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［1］，為新生兒時期重要的致殘病因，嚴重時可致死亡。換血療法是給患兒輸入成人的新鮮血，從患兒血管抽出血廢棄，能部分置換出血中膽紅素、抗體和致敏紅細胞等，減輕溶血和降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦病［2］，是治療新生兒重度高膽紅素血癥的最迅速有效的方法。目前，有關換血療法的報道很多，為探討一種安全、簡便、經(jīng)濟、減少可能發(fā)生并發(fā)癥的換血療法，現(xiàn)將出血路徑、換血方法、血液選擇研究進展綜述如下。

1 換血治療的出血途徑

1.1 從臍靜脈抽血傳統(tǒng)換血方法是用臍靜脈插管交替抽注血液，存在管道死腔，舊血換出率低，并發(fā)癥較多，常引起平均動靜脈壓升降的變化，影響腸道的血流灌注，造成腸壞死等弊端［3］。從臍靜脈抽血直觀、插管容易成功，操作方便，而且臍靜脈管腔大、出血容易、不易堵管，但可因操作不當而致臍靜脈穿孔、繼發(fā)感染等［4］。同時，保留臍帶受時間影響，一般新生兒出生后臍帶7d就結痂甚至脫落，而新生兒高膽紅素血癥發(fā)生的高峰期多在生后4～7d，因此從臍靜脈抽血受時間的限制。

1.2 從臍動脈抽血從臍靜脈插管注入血液，臍動脈插管抽血，雖然直觀插管容易成功，操作方便，但存在不足［5］：（1）初生7d后于臍動脈、臍靜脈插管困難。合并有臍部感染時不宜在局部插管或切開插管；（2）同一根插管交替抽注，頻繁撥動開關，更換注射器，人力、物力及時間花費較大，增加感染機會，易引起血栓和氣栓；（3）插管可能并發(fā)血管穿破大出血、腹主動脈血栓形成、下肢供血不足以及血管內(nèi)膜下出血等危險；（4）臍動、靜脈抽注血時影響靜脈回流，降低心輸出量及動脈血壓，影響組織器官灌注，可并發(fā)術后顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎。因此，目前從臍靜脈、動脈抽血進行換血已被從外周動脈抽血所替代。

1.3 從外周靜脈抽血據(jù)報道［6］，采用外周靜-靜脈同步換血術，與外周動靜脈同步換血相比，可避免動脈局部供血不足而造成的缺血壞死和動脈栓塞等不良后果，此種方法雖然安全、簡單易行、換血效果理想、并發(fā)癥少，但從靜脈抽血出血緩慢，同時容易堵管，增加換血時間，影響了換血的順利進行。且換血量一次不宜過大，宜實行“少量分次”的原則［6］，因此，此種方法只適宜分次小劑量換血。

1.4 從外周動脈抽血目前，很多文獻報道［7-10］了外周動靜脈同步換血術，均取得良好的臨床效果。從外周靜脈輸血，從橈動脈或肱動脈或腋動脈或股動脈抽放血，可保證出血速度，觀察直觀方便，操作簡便，方便固定，并發(fā)癥少，但對護士的動脈穿刺技術要求較高。隨著護士動脈穿刺技術的成熟，目前臨床從外周動脈抽血換血術已取代其他路徑抽血的換血術。

2 換血方法

2.1 傳統(tǒng)換血方法我國90 年代盛行的換血方法，是用臍靜脈插管交替抽注血液，因為抽注血液不同步，動脈壓波動大，降低了心輸出量和靜脈回流量，影響組織器官灌注。同時存在管道死腔，舊血換出率低，并發(fā)癥較多，甚至可因操作不當而致臍靜脈穿孔、繼發(fā)感染等。因而進行改良，隨后又進行臍靜脈插管注血、臍動脈插管抽血換血，但臍動、靜脈抽注血時影響靜脈回流，降低心輸出量及動脈血壓，影響組織器官灌注，可并發(fā)術后顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎［11］。由于臍靜脈插管交替抽注血液及臍動脈-臍靜脈抽注血液換血方法存在的不足，目前傳統(tǒng)換血方法已被外周動靜脈同步換血術所替代。

2.2 外周靜脈輸血、外周動脈抽血同步換血術

2.2.1 輸液泵輸入血液，手動控制抽放血，外周動靜脈同步換血術 使用輸液泵輸入血液可使輸血連貫進行，提高換血效率，同時保證入血的準確度，但存在輸液泵不安全的隱患［12］，輸液泵產(chǎn)品在國內(nèi)的不良事件報告中一直處于高發(fā)生率，而美國FDA也在5年內(nèi)收到了超過50 000份有關輸液泵的醫(yī)療器械不良事件報告［13］。輸液泵存在的安全風險對患者有直接或者間接的傷害，甚至危及生命［14］。輸液泵對于彈性低的輸液器管路長時間蠕動擠壓，會造成疲勞塌陷，精度大幅衰減［15］。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院使用的是電子開關式輸液泵［16］，在軟件技術不完善的情況下，極有可能出現(xiàn)軟件死機。手動控制抽放血需要反復打開注射器接頭，推注廢血到廢血盆中，容易造成污染，同時，推注廢血時容易濺到換血人員及周圍環(huán)境，造成污染，也不利于對廢血處理而造成環(huán)境污染。

2.2.2 使用輸液泵輸入血液，輸液泵反泵排血，外周動靜脈同步全自動換血術 文獻報道［17-19］，應用輸液泵外周動靜脈同步全自動換血術，均取得良好的效果。這些方法雖然改進了換出血路徑，使出血路徑密閉，將廢血排入輸液瓶中，減少污染，同時報道說采用輸液泵反泵排血的全自動換血可提高效率，但存在輸液泵滴速不準等安全隱患。再有，采用輸液泵全自動控制外周動靜脈同步換血術需要4臺輸液泵，仍需要2名護士參加換血，人力不能減少。輸液泵全自動換血法至少使用3臺輸液泵以上，操作繁瑣，不方便觀察，增加病人經(jīng)濟負擔和科室成本。有研究者采用微量注射泵輸血、手動控制密閉動脈抽血［20］與輸液泵全自動控制換血術進行了對比研究，結果兩組平均換血時間P＞0.05，差異無顯著意義，說明輸液泵全自動控制換血術在時間效率上并不比微量注射泵輸血、手動控制密閉動脈抽血改良換血術的高。

2.2.3 微量注射泵輸入血液，手工控制股動脈抽血外周動靜脈同步換血術［21］微量注射泵輸血、股動脈抽血同步換血治療新生兒重癥疾病，是采用微量注射泵輸入血液，雖然克服了輸液泵不安全的隱患，保證了入血量的精確度，但換出路徑是用7 號硅膠頭皮針30°～45°角斜刺股動脈，固定好后用20 ml注射器（無菌）連續(xù)抽取血液排放，存在需要反復打開注射器接頭，造成7 號硅膠頭皮針容易脫出及堵管，影響換血的順利進行。同時，反復打開注射器接頭推注廢血到廢血盆中，也容易造成污染和濺到換血人員及環(huán)境，不利于對廢血的處理，而造成環(huán)境污染。

2.2.4 微量注射泵輸血、手動控制密閉動脈抽血外周動靜脈同步換血術［20］該換血術具有如下優(yōu)點：（1）采用微量注射泵輸入血液，能保證入血量準確，安全可靠，操作簡便。我科自2006年12月起，采用微量注射泵代替輸液泵在新生兒輸液輸血，取得良好的效果，6年多來，無1例發(fā)生輸液滴速不準的不良事件，只發(fā)生了因為觀察不到位輸液腫脹的現(xiàn)象，同時，微量注射泵不象輸液泵那樣需要將輸血管緊夾到儀器上，從而可避免紅細胞破壞。此外，只要將合適的注射器安裝在微量注射泵上調(diào)節(jié)好滴速就可應用。因此，采用微量注射泵輸入血液、滴速、量準確，可避免心力衰竭和失血性休克的發(fā)生、安全可靠，操作簡便；（2）整個出血回路裝置密閉，不需要反復打開接頭排血，以免污染。廢血收集于引流袋內(nèi)，便于觀察出量和避免污染換血人員及環(huán)境，方便醫(yī)療廢物處理；（3）降低換血成本。改良換血法只需要一臺雙通道微量注射泵即可，方便觀察。一臺雙通道微量注射泵6 000～7 000元，而一臺輸液泵1萬元左右，如果是輸血泵需3萬元以上，輸液泵全自動換血法至少使用3臺輸液泵以上。因此，可降低換血成本；（4）T 型延長管側孔接肝素鈉鹽水用于沖洗三通開關以免堵管，肝素鈉鹽水無需進入血管內(nèi)，以免引起凝血功能障礙；（5）手動控制勻速抽血，可保證出血量的準確和速度，能及時發(fā)現(xiàn)抽血不順，避免堵管的發(fā)生。

3 換血血液的選擇

3.1 全血換血用同型3d內(nèi)新鮮全血換血能迅速降低血清膽紅素［22］，輸注新鮮全血雖可向新生兒提供血小板及凝血因子等，但目前因血源緊張、成本高、科學合理輸血等因素，使其受到限制使用；合成血多由紅細胞加血漿制備而成，制備合成血時加入血漿有可能使紅細胞因生存環(huán)境改變而發(fā)生溶解或脫水及污染，因而臨床不提倡采用合成血作為血源。現(xiàn)代輸血觀點多認同應用成分輸血治療新生兒高膽紅素血癥［23］。因此，成分輸血已經(jīng)取代全血治療新生兒高膽紅素血癥。

3.2 成分血換血目前臨床一般采用3d內(nèi)的新鮮同型添紅細胞和血漿，如是新生兒ABO 溶血癥，血液選擇O 型添紅細胞和AB 型血漿。關于換血時紅細胞與血漿的比例目前尚無統(tǒng)一標準，沈玉才等［24］進行了紅細胞與血漿之比的研究，認為2.5∶1球漿比例換血后貧血發(fā)生率更低，因此，2.5∶1 球漿比例組合較2∶1、1∶1 球漿比例組合換血更適合新生兒高膽紅素換血的臨床需要。

綜上所述，治療重癥新生兒高膽紅素血癥的各種換血療法都是有效的，但哪一種更為安全、簡便、經(jīng)濟、高效、減少并發(fā)癥的發(fā)生，關鍵是看換血方法和出血路徑。目前，國內(nèi)外有關換血療法的文獻報道較多，如能保證出入血量平衡，換血療法是安全有效的，保證出入血量平衡重要的是入血速度控制工具及出血的路徑及方法。因此，一種安全、簡便、經(jīng)濟、高效、減少并發(fā)癥的換血方法關鍵在于選擇最佳的入血控制輸血速度的工具和出血的路徑及方法。

（致謝：感謝陳昌枝副院長、盧瓊芳副主任的指導）

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