根本原因分析法在手術患者安全管理中的應用

林清然 陳偉菊 羅洪 吳小珊

（暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州510630）

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA），是一種回溯性失誤分析工具，其對已發生的不良事件進行科學分析，找出系統中的根本原因，并改善流程，以減少同類事件的發生［1］。進行RCA 的目的就是找出潛在失誤及其根本原因，分析整個系統及過程而非個人執行上的過錯與責任，找出預防措施，制定可執行的計劃，避免類似事件的再次發生，從而營造一種安全文化。

手術患者的不安全事件包括錯誤的手術患者、手術部位及術式錯誤等，手術患者不良事件一旦發生，對患者、醫務人員和醫院可帶來嚴重的不良后果。2009年中國醫院協會《患者安全目標》指出，要“嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤”。衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤［2］。如何采取有效的防范措施，減少手術患者的不安全事件，保證手術患者的安全，是手術科室應該重視并亟待解決的問題。我院對2010～2012年發生的5例手術患者不良事件采取根本原因分析法進行分析，并采取了一系列的相關措施，效果良好，現報告如下。

1 一般資料

我院于2013年1月成立了RCA 小組，對2010年1月～2012年12月通過非懲罰性不良事件上報的5例手術患者不良事件進行RCA 分析，5例均為尚未發生的手術部位錯誤，均在患者送到手術室門口，在病房護理人員與手術室護士核對過程中被及時發現手術部位錯誤而未發生事故。5例不良事件中，2例為手術醫囑開具錯誤，1例為護士轉抄醫囑導致手術部位錯誤，2例為護士執行術前醫囑及書寫護理病歷發生的手術部位錯誤。雖然上述不良事件未給患者帶來損害，卻事關重大，關系到患者的生命安全及器官功能結構的嚴重損害。我們通過探討上述5例手術患者不良事件發生的根本原因，制訂整改措施，以避免此類事件的再次發生。

2 方法

2.1 RCA 團隊組成與資料收集

2.1.1 成立RCA 小組 手術科室成立RCA 小組，由外科科護士長擔任組長，手術科室護士長、病房護士及手術室護士8人組成。上述5例手術部位不良事件均在手術室門口進行手術患者交接查對時發現手術部位錯誤，因及時發現并處理，未給患者造成損害。按照我國香港醫院管理局關于《不良事件管理辦法》中的分級標準，上述事件屬于0級，即事件在執行前被制止。但由于手術部位錯誤是非常特殊的不良事件，事關手術患者的安全，一旦發生，后果不堪設想。因此，我院專門成立RCA 小組進行手術部位錯誤事件的原因分析。在分析事件時，采取內部公開、外部保密的方式進行。

2.1.2 事件調查與相關資料收集 事件調查的目的是為了收集更多的與事件相關的詳細資料，為事件分析及確認問題提供更多的證據。收集資料的過程包括訪談與事件相關的一線工作人員，包括主管醫生、病區責任護士、手術室護士、電子病歷負責人等，對事件發生時間、地點、方法流程、發生經過等進行詳細的書面記錄，收集資料的內容詳細具體，不遺漏細節問題。

2.1.3 事件還原并確認問題 通過訪談及現場調查，詳細了解事件發生的經過后，利用“敘事時間表”還原事件，通過“腦力激蕩法”確認需要討論分析的問題為“手術患者手術部位錯誤”。

2.2 找出近端原因采用“魚骨圖”工具找出導致手術部位錯誤發生的最直接的原因，即近端原因，從中挑出第一優先要考慮和分析的5個問題。（1）主管醫生開具的手術醫囑錯誤；（2）責任護士對分管患者病情不了解，機械地執行醫囑，沒有發現醫囑錯誤；（3）處理醫囑的護士工作疏忽，轉抄醫囑時寫錯“左”“右”手術部位；（4）責任護士對患者進行術前準備時僅核對了醫囑，沒有對患者手術部位進行核對和確認；（5）醫護人員沒有對患者手術部位進行標識。

2.3 確認根本原因通過對事件發生的近端原因進行更深層次的探索和挖掘，以確認問題的系統根本問題。進一步追溯事件發生的近端原因，分析與事件相關的組織及系統原因，包括人力資源系統、資訊管理系統、環境設備管理系統、組織領導及溝通系統，從系統因子中篩選出根本原因。根據以下3個問題辨別是根本原因還是近端原因：（1）當這個原因不存在時，問題還會發生嗎？（2）如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發生嗎？如果答案為“是”，為近端原因，如果答案為“否”，則為根本原因。

通過討論分析，確認手術部位錯誤的根本原因為：（1）術前準備時患者手術部位核對流程未要求三方核對：責任護士、責任組長／護士長和患者／家屬共同核對手術部位；（2）電子病歷對容易出錯的選項（“左”“右”，“男”“女”）沒有提示框警示醫務人員，導致書寫或復制病歷出現手術部位錯誤未能及時發現；（3）沒有按照層級管理和小組責任制進行排班，導致護理質量得不到及時有效的監控；（4）醫囑處理流程不合理，采取手工抄醫囑而不是直接打印電腦醫囑；（5）術前醫護人員沒有對患者手術部位進行標識。

2.4 制訂和執行整改措施根據手術部位錯誤的根本原因，RCA 小組制訂了如下整改措施并實施：（1）完善手術患者手術部位核對流程：術前準備時要求做到三方核對，即責任護士、護理組長／護士長、患者／家屬共同核對患者手術部位，無誤后簽字確認；（2）完善電子病歷系統：書寫電子病歷或開具醫囑出現“男、女”“左、右”等容易出錯的選項時，彈出提示框警示醫護人員，必須手工點擊鼠標做出選擇才能繼續完成后續操作；（3）嚴格手術部位標識管理流程：凡是雙側肢體、雙器官、多重結構部位的手術，術前必須由手術醫師做好手術部位標識，護士進行核對確認后，患者才能送入手術室；（4）改革排班模式：按照小組責任制和層級管理進行排班，使責任護士更熟悉患者病情，組長能夠對護理質量和高危因素進行有效的監控；（5）改進醫囑處理流程，所有手術醫囑直接電腦打印，不能手工轉抄醫囑，雙人核對無誤后再執行；（6）加強對護士安全教育的培訓：定期組織不良事件分析討論，排查手術患者的安全隱患，做到警鐘長鳴。

3 效果

RCA 小組通過對手術患者不良事件進行分析，在流程和制度上進行了改進，形成了一系列的規章制度，包括：（1）制訂手術患者手術部位標識制度；（2）制訂手術患者手術部位三方核對制度；（3）采取電腦打印醫囑處理代替手工轉抄醫囑；（4）采取小組責任制的護士排班模式；（5）改進電子病歷系統，減少復制病歷導致的錯誤。通過改進工作流程和制度，并在手術科室采取PDCA 循環模式實施，真正達到科學地解決問題，提升護理質量，保證手術患者安全的目的。

4 討論

4.1 建立非懲罰性不良事件報告制度 只有在真實的且不受懲罰的護理不良事件報告制度下，才能真正地反映出問題的所在，從中吸取教訓。完善而有效的不良事件報告機制能夠發現系統的問題所在，有助于提高護理管理，防范護理缺陷［3］。在醫院安全護理管理工作中執行根本原因分析法，就是著眼于改進醫療系統，而不再是懲罰個人。我院通過建立非懲罰性的不良事件上報制度和流程，正確地引導護理人員積極地上報不良事件。當事件發生后，事情的關鍵不再是追究“誰”犯了這個錯誤，而是弄清系統出了什么問題，以及為什么導致了這些問題的存在，通過改變系統和流程中的缺點和風險，并采取正確的措施加以完善、改正，真正達到保障患者安全、提高臨床護理質量、營造安全護理文化的目的。

4.2 找出不良事件發生的根本原因臨床工作中的失誤與不良事件大多由于系統的因素導致，根本原因分析法主要內容是對系統運行過程中差錯或事件發生的背景、人員、地點、時間等進行系統的、詳細的分析和歸納，找出直接原因，同時分析和直接原因相關的因果關系。在此基礎上，針對直接原因通過問三個問題的方法，以回答“是”和“否”來確認引發事件的根本原因，最后針對找出的根本原因，列出科學可行的改善計劃、實施步驟和評價標準［4］。通過糾正流程與系統的缺陷，以減少失誤的再次發生。

4.3 根本原因分析法改變了傳統解決單一事件、治標不治本的缺點國內傳統的護理安全管理模式常將錯誤或意外直接歸咎于護理人員的個人不安全行為與防范意識不強，當問題發生時，總是著眼于人的教育訓練，并要求護理人員正確執行工作程序，或改進防范機制，以防錯誤或意外的再次發生，卻往往忽略了非常重要的系統失誤因素是否得到控制，從而導致錯誤難以避免而再度重復發生［5］。根本原因分析法作為一種回溯性醫療不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討［1］。我院通過采取根本原因分析法，對手術患者手術部位錯誤不良事件進行分析，找出流程與系統的缺陷，并且從系統和流程上采取了一系列的整改措施并實施，保證了手術患者正確的手術部位，避免了手術部位錯誤不良事件的再次發生。

4.4 為同行提供了經驗教訓根本原因分析法可以總結案例分析后的經驗知識，建立完整的數據資料庫，作為今后安全護理工作的指導。同時可以給其他醫療機構預防醫療不良事件的發生起到參考的價值，使護理同行避免再次發生同類事件，做到資源共享。

［1］ Leape L L.Error in medicine［J］.JAMA，1994，272：1851-1857.

［2］ 陳虎.衛生部辦公廳關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的通知［EB／OL］.（2011-11-25）［2011-12-23］http：／／www.moh.gov.cn／yzygj／s3585u／201112／06f754 a213d8413787904e9e6439d88b.shtml.

［3］ 徐偉萍.根本原因分析法在安全護理管理中的應用［J］.護士進修雜志，2008，23（5）：414-416.

［4］ Haimen.Roots analysis for injury prevention and control［J］.America Navy，1987，34：431-445.

［5］ 徐彬，嵇友菊，解滿霞.82例護理不良事件的根本原因分析與對策［J］.解放軍護理雜志，2009，26（7A）：59-60.