重型顱腦損傷患者床旁胃鏡引導下放置鼻空腸管的臨床應用及護理體會

李愛琴 趙曉軍 陶玉榮 王海紅 余東亮 盛劍秋

（北京軍區總醫院消化內鏡中心，北京100700）

重型顱腦損傷患者處于高代謝狀態，呈負氮平衡，同時伴有高血糖、乳酸血癥［1］等，需給予積極有力的營養支持。腸內營養是經濟簡便、安全有效的營養支持途徑，是重型顱腦損傷患者治療的必要組成部分。重型顱腦損傷患者病情危重，不宜搬動。既往為解決此類患者腸內營養問題，將患者推到放射科或內鏡中心置管，耗時較長。我科近三年來對腦科醫院35例重型顱腦損傷患者行床旁胃鏡引導下鼻空腸營養管置入，早期給予腸內營養，取得良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年2月～2013年2月我院收治的35例重型顱腦損傷患者。其中，男性21例，女性14例；年齡46～82歲，平均年齡54.5歲。患者入院后行開顱手術者30例，其中，硬膜外血腫6例，硬膜下血腫8例，腦挫裂傷伴腦內血腫9例，混合性血腫7例，其他保守治療5例。所有患者均進行格拉斯哥昏迷評分（GCS評分），GCS 評分結果3～5分12例，6～8分23例。患者入院后均根據病情進行脫水、抗炎及腸道營養支持治療。

1.2 器械準備推動式Olympus主機、GIFH260電子胃鏡，螺旋型鼻空腸營養管：型號35231（直徑為CH10，紐迪希亞制藥有限公司），COOK 圈套器：型號ASJ-1-S（Wilson-Cook Medical，US），心電監護一臺，一次性牙墊，鹽酸利多卡因膠漿。

1.3 置管方法置管前取得家屬配合，并簽署知情同意書，監測患者生命體征。首先檢查上消化道基本情況，排除食管靜脈曲張、潰瘍、幽門梗阻等異常。測量鼻空腸管的長度，膠布固定標記，將鼻空腸管的前端涂抹石蠟油后，緩緩通過鼻腔進入咽部、食管（為了防止營養管盲插進入氣管，可以將胃鏡退回到食管上段進行直視下置管，減少風險）。待營養管進入胃底時，從活檢孔道進入圈套器，直視下圈住營養管前端，把營養管放入內鏡開端，與內鏡一起將營養管置入十二指腸降段以遠。往營養管內注入少量生理鹽水，將導絲拔出5cm，使營養管前置形成螺旋狀，防止營養管脫出。松開圈套器，緩緩將內鏡退入胃內，將胃內氣體吸盡，退鏡。營養管到達固定的標記后，先用膠布將營養管固定于鼻翼兩側及臉頰旁，再次注入生理鹽水，將導絲緩慢拔出。

2 結果

35例經床旁內鏡直視下放鼻空腸營養管均成功，耗時10～15min，臨床及時給予空腸營養液，盡早恢復患者腸內營養，保障熱量供給，利于病情好轉。其中1例患者因躁動不安將營養管拔出，隨后重新放置，未滑脫；1例因家屬注入藥物粉末堵塞管道，經導絲疏通后正常使用。對需長期放置營養管的昏迷患者，每6周更換鼻空腸營養管至另一側鼻腔，同時，內鏡下觀察上消化道未出現因長期置管造成的黏膜損傷。本組患者均能耐受鼻空腸營養，未出現腹瀉、感染等并發癥。全組死亡6例，植物生存8例，重殘16例，中殘5例。

3 護理

3.1 進行床旁操作前將物品及器械準備齊全，自備監護儀一臺，保障操作過程順利。置管前嚴密觀察生命體征，備好搶救物品，給予患者足夠的口腔麻醉劑適當鎮靜，生命體征平穩后進行置管操作。置管過程中專人檢測生命體征，如果發生異常情況，及時提醒操作者處理。

3.2 術后主動安慰患者及家屬，做好解釋工作，避免患者驚慌、焦慮等情緒，配合治療。管飼過程中，保持鼻空腸管通暢，防止堵塞。每次鼻飼前用50ml溫生理鹽水沖洗管道，鼻飼完畢后，再用50ml溫生理鹽水反復沖洗管道；鼻飼過程中，注意觀察營養液的滴速，如發現不暢或阻力，及時用導絲疏通。鼻飼后患者應采取35°～45°半臥位，盡量減少誤吸。鼻飼藥物時將藥研碎、溶解，無菌紗布過濾后注入管道，喂藥前后均需用溫生理鹽水沖洗管道。鼻飼過程中注意觀察管外標記，防止放置鼻空腸管移位、扭曲、滑脫或受壓等。

4 討論

重型顱腦損傷患者應激后由于自主神經功能紊亂出現胃動力障礙，甚至胃輕癱，容易引起胃內容物返流入食管，引發返流性食管炎及食管糜爛出血，嚴重者引起誤吸，引發肺部感染［1］。合理的腸內營養成為此類患者主要的營養支持措施，管飼是腸內營養最重要的方法之一［2］。置入普通胃管可能因胃輕癱造成營養液潴留，胃內返流入食管造成食管堵塞，不能保障腸內營養支持。因此，鼻空腸營養成為臨床營養支持治療的趨勢［3］。

目前，臨床有很多放置鼻空腸管的方法，主要分為手術法和非手術法，其中非手術方法有盲視法、X線透視法、內鏡直視法三種。盲插法主要依靠胃的蠕動使營養管達空腸，并且要求患者吞咽功能完好，其操作時間長，置管成功率低［4］，影響腸內營養開始時間。采用透視法，患者及醫生均需接受一次或多次放射線照射，且需要將搶救設備隨患者移動至放射科，費時費力。重型顱腦損傷患者因行氣管插管搬動不方便，或因生命體征不平穩，在來內鏡室或放射科途易中發生意外，均不宜到放射科或胃鏡中心放置鼻胃腸營養管。床旁胃鏡引導下放置鼻空腸營養管成為營養支持的最佳方法，置管時間只需要10～15min，其操作時間短，快速、方便、安全，可以做到直視、定位置管，置管準確，成功率高，同時避免了X 線透視對患者及醫生的放射線照射，亦避免搬動患者，如發生危險可及時搶救，安全省時。

置管前要做好充分物品及搶救準備，術后加強患者及家屬的心理護理，調整體位，密切觀察患者生命體征、管道外標記，及時沖洗管道、清洗營養器皿，積極預防誤吸、管道滑脫及感染并發癥的發生。

綜上所述，床旁胃鏡直視下放置鼻空腸營養管方便、快捷、安全，成功率高，患者痛苦小，易耐受，不良反應少，療效好，為今后重型顱腦損傷患者腸內營養提供了一條新途徑。但由于經內鏡放置鼻空腸營養管是一種侵襲性操作，仍存在一定的風險，應嚴格掌握其適應證，做好術前準備，加強術后護理，防止不良反應及并發癥的發生。

［1］ Weeks E，Elia M.Observations on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in body composition and gastric emptying in head-injured patients receiving nasogastric tube feeding［J］.Journal of Parenter Enteral Nutrions，1996，20：31-37.

［2］ Datta G，Gnanalingham KK，van Dellen J，et al.The role of parenteral nutrition as a supplement to enteral nutrition in patients with severe brain injury［J］.Br J Neurosurg，2003，17：432-436.

［3］ Jonathan M，Saxe MD，Anna M.Lower esophageal sphincter dysfunction precludes safe gastric feeding after head injury［J］.J Trauma，1994，37：581-586.

［4］ Robbert，PR.Nutrition in the head injuried patient［J］.New Hoviz，1995，3：506-517.

［5］ Hillard AE，Waddell JJ，Metzler MH，et al.Fluoroscoprcally guideding tube placement versus bedside placement［J］.South Med J，1995，88：425-428.