中心靜脈導管骶前留置在直腸癌術后吻合口瘺中的應用及護理

洪小芳 謝玲女 汪和美 錢小蘭 陳亞萍

（浙江省腫瘤醫院，浙江 杭州310022）

由于吻合器的廣泛應用及手術技術的提高，越來越多的低位直腸癌可以采用保肛手術治療，其術后常見的并發癥——吻合口瘺的發生比例也明顯增加［1］。吻合口瘺一般發生在術后一周左右［2］，大部分吻合口瘺均可以通過保守治療得到治愈［3］。治療原則主要是充分的引流和全身的營養支持［4］。吻合口瘺發生后引流不暢及已拔除引流管的病人如何充分引流，一直是臨床的難題。我科2008 年6 月～2012年4 月采用CT 引導下經臀部穿刺置管的方法治療直腸癌術后吻合口瘺患者21例，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組21例，男14例，女7例，年齡35～76 歲，平均60 歲。均遵循直腸全系膜切除（TME）原則，行直腸癌低位前切除術，吻合器縫合。吻合口至肛緣3～7cm，吻合口瘺發生于術后6～10d，均發生在吻合口側后方，肛門指檢瘺口最大1.5cm，最小0.3cm。全組病例均經CT 檢查，可見吻合口旁或骶前有積液、積氣，經直腸注入造影劑，可見向骶前間隙內彌散。

1.2 材料采用廣東百合醫療科技有限公司生產的艾貝爾一次性無菌中心靜脈導管穿刺包，內有軟頭聚氯酯12 Ga 中心靜脈導管1 根，導管直徑2.7mm，流量216ml／min；帶助推器有刻度的不繡鋼J型導絲1根，9F 擴張器1根，18G 引導穿刺針、5ml注射器、洞巾、紗布及手套等。另備延長管、一次性無菌抗逆流負壓球及9cm×12cm 無菌透明敷貼。

1.3 置管方法首先CT 定位確定穿刺點，多為左、右臀部骨間隙。患者側臥位，常規消毒穿刺點皮膚后，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉后進針，有突破感并回抽有液體后再次CT 定位。位置理想后，將不繡鋼J型導絲置入約15～20cm，拔出引導穿刺針，用擴張器擴皮后，沿導絲置入中心靜脈導管15～20cm 后拔出導絲，抽引流液做細菌培養及藥敏試驗，接延長管及一次性負壓引流器，置管口皮膚與導管縫線固定后，無菌透明敷貼妥善固定導管。

1.4 結果本組21例病人，經持續負壓引流、引流管沖洗、營養支持、抗感染等治療和護理，其中2例患者出現置管口旁蜂窩組織炎；3例導管阻塞，用導絲或生理鹽水沖管后復通；1例發生脫管，經積極處理后均恢復良好。置管最長46d、最短17d后吻合口瘺愈合。置管處竇道4～11d愈合。

2 護理

2.1 心理護理本組患者術后出現吻合口瘺，保守治療需較長時間，且病情易反復，治療費用增加，患者多表現為抑郁、焦慮、恐懼、易怒等心理障礙。我們通過及時告知治療方法、目的和檢查治療結果、鼓勵病人等干預措施，努力使病人處于接受治療所需要的最佳心理狀態。

2.2 引流管的護理

2.2.1 妥善固定 中心靜脈導管相對較細且表面光滑，留置時間長后皮膚縫線易脫落，造成脫管。我們采用3M 及施樂輝9cm×12cm 透明透氣薄型貼妥善固定，便于觀察置管口及置管長度，隔日消毒更換一次，置管口有滲液者外敷小紗布，再用敷貼固定，每日更換。本組4例縫線脫落，3例固定良好，1例滲液較多形成隧道，不慎牽拉脫管后重置。

2.2.2 保持引流管通暢 持續負壓吸引，壓力為5～10kPa。防止扭曲、壓迫、折疊。若引流不暢，可導致骶前感染加重，可用生理鹽水反復抽吸沖洗引流管至通暢。沖洗時應注意出入量是否平衡，壓力要低，如病人出現腹脹、腹痛等不適，應立即停止沖洗并報告醫生。本組2例患者因引流不暢并發管周蜂窩組織炎，表現為置管周圍紅、腫、熱、痛，管口有膿性液滲出，經選用敏感抗生素、調整導管位置、加強換藥及導管沖洗引流后好轉。

2.2.3 觀察引流液 每班記錄引流液的量和性質，如出現臀部紅腫劇痛，大量滲液，引流量持續增加，顏色、氣味、性狀等改變，應及時報告醫生，及時送檢引流液常規、引流液培養加藥敏試驗。

2.2.4 置管口皮膚護理 置管口滲液、引流管的長期留置，對周圍皮膚腐蝕性很強，導致皮膚疼痛、紅腫、糜爛及壞死。隔日換藥一次，用生理鹽水棉球局部清洗，局部涂皮膚保護膜，不讓皮膚再受侵蝕。滲液多時增加更換頻率。指導病人多吃蔬菜，多飲水，避免辛辣刺激性及產氣食物。本組3例病人拔管后竇道形成，滲液持續少量外滲，加強局部換藥和皮膚保護后4～11d竇道自行愈合，皮膚完好。

2.3 營養支持吻合口瘺早期禁食，采用完全胃腸外營養，做到現配現用，24h 內勻速由頸內靜脈置管輸入。為患者提供了中期至長期的靜脈治療通道，故要做好導管護理。引流一周后，如患者體溫正常，引流量減少，可讓患者進食流質，減少靜脈輸液量，逐步過渡至半流質飲食。

2.4 病情觀察吻合口瘺患者容易發生水、電解質紊亂和酸堿失衡，重點觀察神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性，觀察腸蠕動、腹痛、腹脹程度，精確計算引流管沖洗引流量，動態監測水、電解質、肝腎功能和血常規變化，觀察導管固定、引流及局部感染情況。女性病人要注意陰道有無糞樣物流出，防止直腸陰道瘺的發生。

3 討論

直腸癌低位前切除術吻合口在腹膜反折下方，發生吻合口瘺時通常因局部粘連包裹無腹膜炎表現，并且吻合口位置位于消化道最末端，消化液丟失少，水、電解質紊亂程度比較輕微。吻合口瘺位于盆底腹膜外，有利于感染的局限和控制，瘺口位置低，方便處理，為保守治療提供了解剖和生理上的基礎。通過局部引流及沖洗，使吻合口周圍的積存物得以及時清除，促進了吻合口的愈合。

臨床證明該方法置管負壓吸引引流的優點：（1）穿刺過程方便、安全，患者在CT 定位下穿刺，能避開重要臟器及血管，且能看出是否到達理想引流部位。本組病人均一次穿刺成功，無出血、神經及臟器損傷；（2）導管為醫保甲類醫療用品，價格低廉，使用方便，應用廣泛，病人較易接受；（3）引流力強，效果顯著。導管管徑相對較大，沖洗液容易進入，沖洗引流量大，效果較好，接頭與針筒乳頭匹配，便于沖洗，使吻合口周圍的積存物血液、組織液、壞死組織碎屑等得以及時清除，從而可以促進吻合口的愈合；（4）導管柔軟，帶管較舒適，站位、座位、臥位均不受影響，疼痛輕微，對生活質量影響較小；（5）易于固定，維護方便，便于觀察及護理；（6）能方便銜接負壓球，持續負壓引流，促進瘺口愈合，有效降低二次手術率，降低治療費用。

吻合口瘺保守治療病程長，護理繁瑣、復雜，且有較強的專科護理特點。密切觀察病情、體溫變化及骶前引流液的性質、量、腹部體征，是及時發現吻合口瘺的關鍵。一旦出現吻合口瘺，及早采取有效引流措施，可為病人贏得治療時間。通過實踐我們認為，該方法充分利用骶前引流管，使再手術率大大降低，安全性能高、創傷小、患者易于接受，一次置管后可長期引流，且因創口小，不影響病人活動及休息，對病人生活質量影響較小，值得推廣。

［1］ 卞紅磊.中低位直腸癌前切除術后吻合口漏的保守治療［J］.河北醫藥，2010，32（22）：3184-3185.

［2］ 顧晉，杜長征.直腸癌全系膜切除術后吻合口瘺的防治［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10（5）：496-499.

［3］ 莫武文.結直腸癌術后吻合口漏的診治進展［J］.右江民族醫學院學報，2009，（4）：700-702.

［4］ 李德川，劉勇.結直腸癌術后吻合口漏的診治和預防［J］.大腸肛門病外科雜志，2005，2（11）：86-88.