靜脈鎮靜術在兒童口腔日間手術中的應用及護理體會

丁蓓 關明 張育紅

（北京大學口腔醫學院口腔頜面外科，北京100081）

兒童在替牙列及恒牙列期，多生牙的存在常可引起多種臨床并發癥，早期發現、早期治療尤為重要［1］。多生牙大多埋伏較深，手術操作過程復雜，術中的不良刺激更加重患兒的緊張焦慮，從而使手術在常規局麻下難以順利完成。我科近年來將靜脈鎮靜術應用于兒童口腔手術，使患兒在放松舒適的狀態下，不知不覺完成了治療。至今已成功為數百例兒童拔除埋伏多生牙，取得良好的臨床效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2012年5月就診于北京大學口腔醫學院外科門診擇期進行埋伏多生牙拔除的兒童120例，年齡6～14歲，男性患兒99例，女性患兒21例。上頜埋伏多生牙111例，下頜埋伏多生牙6例，上、下頜埋伏多生牙3例。

1.2 手術方法

1.2.1 所有患兒均經手術醫師常規術前檢查，麻醉醫師進行術前評估，除外心肺疾患，血常規及肝腎功能正常，由監護人簽署知情同意書及復雜牙拔除手術同意書。手術按預約時間在門診手術室進行。患兒需術前6h禁食水。

1.2.2 靜脈滴定法 入手術室后，將患兒以舒適體位安置于治療椅上，連接心電監護儀、腦電監護儀，給予鼻導管吸氧（3L／min），開放上肢靜脈通路。患兒于椅位上安靜5min后，測量心率、血壓、呼吸、血氧值及BSI值作為基礎值。

將咪達唑侖1 ml（1 ml∶5 mg）用無菌注射用水稀釋至5ml（5ml∶5mg）。遵醫囑以1mg／min靜脈推注，至患兒處于中度鎮靜狀態（即嗜睡、反應遲鈍、對指令有反應）［2］。

1.2.3 手術醫師以必蘭（4%阿替卡因含1／10萬腎上腺素）進行常規局部麻醉，切開，翻瓣，去骨（牙鉆或骨鑿），拔除埋伏多生牙，沖洗，縫合傷口。

1.2.4 術畢，在觀察室繼續監測患兒生命體征，由麻醉醫師與手術醫師共同確認患兒身體恢復已達到出院指征（傷口無滲血，無頭暈或困倦，能獨立行走），由監護人陪伴離院。

2 護理

2.1 術前一日

2.1.1 病歷資料準備 為確保手術按時進行，術前一日由麻醉護士根據手術預約表核對次日手術患兒病歷及相關檢查，包括：（1）實驗室檢查（血常規、出凝血、生化）；（2）放射學檢查（CT 片、X 線片）；（3）靜脈鎮靜知情同意書；（4）復雜牙拔除手術同意書。

2.1.2 患兒準備 為確保次日手術按時進行，麻醉護士電話聯系患兒監護人，提醒監護人：（1）按手術預約時間就診；（2）再次強調術前注意事項，包括飲食、衣著、來院方式等。特別要提醒監護人讓患兒術前6h禁食水。

2.2 手術護理

2.2.1 入手術室前 （1）由麻醉醫師與麻醉護士共同核對患兒身份；（2）與監護人確認患兒術前已禁食水；（3）為患兒測量體溫、體重、更衣。

2.2.2 入手術室后 （1）將患兒以舒適體位安置于治療椅上；（2）連接心電監護儀、腦電監護儀，給予鼻導管吸氧。

2.2.3 手術器械準備 器械護士準備手術器械及物品：（1）常規的手術器械包；（2）特殊手術器械：開口器、小拉鉤、紗條等。

2.2.4 靜脈鎮靜術 麻醉護士負責：（1）物品及藥品準備：一次性輸液器、各種型號一次性注射器、三通、套管針、平衡液、無菌注射用水、咪達唑侖；（2）開放上肢靜脈通路，并予適當保護固定；（3）將鎮靜藥物咪達唑侖1ml（1ml∶5mg）用無菌注射用水稀釋為5ml（5ml∶5mg），并在注射器上予以標記，放置于清潔藥盤內備用；（4）遵醫囑準確推注藥液，至患兒于中度鎮靜狀態。

2.2.5 術中護理 因鎮靜藥物的使用，患兒的自主保護性反射、如咳嗽反射、吞咽反射等受到抑制［2］。所以術中的護理重點在于患兒的呼吸道管理。（1）器械護士及時吸唾，避免患兒口腔內積存過多液體，造成誤吸；（2）口內放置無菌紗條，可幫助吸收流到患兒咽部的血液等液體；（3）在手術過程中，麻醉護士協助固定患兒頭部，防止患兒頭部晃動，以便于手術醫師操作。由于手術是在中度鎮靜下進行，術中要約束患兒，以防手污染傷口或影響術者操作；（4）麻醉護士還需協助麻醉醫師監測患兒的生命體征變化［3］；（5）遵醫囑術中追加鎮靜藥物。

2.2.6 術后護理 手術結束后：（1）器械護士整理手術用物，清點手術器械（刀片、縫針）、紗布、紗條；（2）保留拔除的埋伏多生牙交予患兒監護人；（3）患兒口內放置一塊無菌紗布，以防止患兒無意中咬傷唇舌部軟組織；（4）最后將患兒移至觀察室休息恢復。

2.3 恢復期護理（1）繼續監護患兒生命體征變化；（2）保留靜脈通路并維持通暢；（3）注意觀察患兒傷口有無滲血、疼痛等情況；（4）在恢復過程中，由于局部麻醉作用還未消退，患兒不能適應傷口部位的麻木感以及縫合線，要耐心解釋，必要時可拿小鏡子讓患兒看看口內手術部位，避免患兒用手摳傷傷口，造成感染和出血。

2.4 離院指導患兒在觀察室經一定時間的休息恢復，麻醉醫師和手術醫師共同確認已達到離院指征，可由監護人陪伴離院。告之監護人術后注意事項：（1）由負責任的監護人陪伴回家；（2）囑監護人24h內密切看護患兒［4］；（3）手術當日禁戶外活動；（4）術后2h可進少量溫涼流質飲食；（5）遵醫囑術后用藥及次日復診；（6）留監護人聯系電話，如有疑問或不適隨時聯系麻醉醫師，以便及時處理。

2.5 術后電話回訪手術當日下午電話回訪患兒離院居家的情況：（1）全身情況：有無發燒、惡心嘔吐，是否影響患兒日常生活等；（2）局部傷口情況：有無出血、疼痛等；（3）根據回訪結果填寫回訪記錄單，有異常情況及時與麻醉醫師、手術醫師聯系，酌情處理。

3 小結

靜脈鎮靜下的口腔手術是我科近年新開展的醫療模式。伴隨這種新的醫療模式的臨床應用，也給護理工作帶來新的要求和變化。

3.1 護理工作延伸到患者術前、術后。曾有一位患兒未能按醫囑術前禁食水，導致手術延期，既耽誤了患者的時間，也造成醫療資源的浪費。為此，我們改進護理工作，增加術前一日電話聯系患兒監護人，提醒其遵行醫囑。而術后電話回訪，則將護理工作延伸到醫院之外—家庭。

3.2 護理工作內容更為豐富全面，工作重點也有所不同。新模式下的護理工作內容涵蓋了從術前患兒衣著、來院方式、飲食要求，到術后對患兒監護人的指導，護理工作的內容更為全面、豐富。護理重點也不僅僅只限于手術本身，手術過程中保證患兒生命體征平穩，保持呼吸道通暢更為重要，即更關注患兒的診療安全。

3.3 對護士的知識與技術要求更高、更全面。新的護理模式要求護士了解兒童的心理行為特點；掌握必要的兒童行為管理方法；還要具有熟練的靜脈穿刺技術；掌握常用的急救藥品和設備的使用等也非常重要。

總之，通過對臨床120例靜脈鎮靜下兒童埋伏多生牙拔除術的護理配合，我們觀察記錄了每一位患兒在診療過程中出現的和潛在的護理問題，并加以分析總結，制定了兒童靜脈鎮靜治療圍術期的護理流程，逐步補充完善圍術期的護理工作內容，形成了一套規范的兒童靜脈鎮靜治療圍術期護理常規。我們會繼續改進護理工作，為患兒提供更為舒適、安全的診療護理。

［1］ Hyun HK，Lee，SJ，et al.Clinical characteristic andcomplication zssociated［J］.J Oral Maxillofac Surg，2009，67（12）：2639-2643.

［2］ 張國良，萬闊.實用口腔鎮靜技術［M］.北京：人民軍醫出版社，2010：184，66，200.

［3］ 秦滿，譯.如何讓兒童配合口腔治療［M］.北京：人民軍醫出版社，2006：130.

［4］ 關明.咪達唑侖靜脈注射對兒童埋伏多生牙拔除術中鎮靜效果的臨床評價［J］.北京大學學報，2012，44（1）：123.