子宮動脈栓塞術在治療子宮瘢痕妊娠中的臨床療效及安全性分析

曹占慧

(鄂爾多斯市東勝區人民醫院婦產科，內蒙古 鄂爾多斯 017000)

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎著床于既往剖宮產術后子宮瘢痕處，CSP是剖宮產的遠期并發癥之一，其具有較高的導致子宮破裂和陰道大出血的風險，是一種較為危險的異位妊娠[1-2]。近年來隨著剖宮產率的增加，CSP的發病率也明顯上升，其所導致的嚴重不良預后也不斷增加，因此對其的治療日益引起人們的關注。目前CSP的治療方案都是在減少病灶流血后進行清宮處理，而減少清宮術后大出血的發生是治療能否成功的關鍵，因此尋找一種能夠降低清宮術后大出血發生率的治療方案在臨床上具有重要意義。本研究采用子宮動脈栓塞術(uterine artery embo-lization，UAE)治療CSP患者32例，效果顯著，現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2009年1月1日至2012年1月1日來鄂爾多斯市東勝區人民醫院婦產科住院治療的CSP患者64例，所有研究對象均符合以下標準：①有剖宮產史以及停經史；②血清人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG) 水平升高；③經超聲診斷為 CSP。所有患者按照隨機數字表法分為子宮動脈栓塞術治療組和藥物治療組，各32例，其中子宮動脈栓塞術治療組患者，年齡20～35(27.5±6.7)歲，剖宮產術后到CSP發病時間為(5.2±1.4)年；藥物治療組患者，年齡18～34(26.7±7.1)歲，剖宮產術后到CSP發病時間(5.5±1.7)年。兩組患者在年齡、剖宮產術后到CSP發病時間比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 子宮動脈栓塞術治療組：子宮動脈栓塞術后采用清宮術治療，具體操作方法：術前進行碘過敏試驗，并對患者進行心電監護，在數字減影血管造影機(digital substraction angiography，DSA)透視下，于右側股動脈處常規消毒，采用Seldinger技術穿刺股動脈，穿刺成功后放置5F的導管鞘后，抽出導絲，注入碘海醇造影劑，了解子宮動脈及其他動脈有無靜脈瘺等，確定右側子宮動脈無畸形后緩慢注入甲氨蝶呤40 mg，隨后采用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞后再次進行子宮造影，確定栓塞完成后，采用同樣的步驟處理左側。術后給予常規抗感染處理，并于術后48 h內進行清宮術。藥物治療組：藥物治療后進行清宮術，甲氨蝶呤100 mg在超聲監視下局部妊囊內注射，當血β-HCG下降≥80%時，在做好急救和開腹手術準備的前提下， B型超聲監視下由婦產科經驗豐富的醫師進行清宮手術。手術后均給予3～5 d的抗生素治療，預防感染。

1.3觀察指標 觀察兩組患者術中出血量、血β-HCG降至正常時間、超聲子宮恢復正常形態時間、住院時間、住院費用、術后血β-HCG水平及并發癥情況。性激素分析：子宮動脈栓塞術治療組患者術前和術后1個月取肘靜脈血2 mL，采用酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清中促卵泡激素、黃體生成素、雌二醇、孕酮水平。試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，嚴格按照試劑盒的要求進行操作。

2 結 果

2.1兩組子宮瘢痕妊娠患者相關指標的比較 子宮動脈栓塞術治療組患者術中出血量顯著少于藥物治療組，血β-HCG降至正常時間、子宮恢復正常形態時間、住院時間均短于藥物治療組，術后血β-HCG水平低于藥物治療組，以上各項指標差異均有統計學意義(P<0.01)，子宮動脈栓塞術治療組治療費用高于藥物治療組，但差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組子宮瘢痕妊娠患者相關指標的比較

2.2兩組子宮瘢痕妊娠患者并發癥發生情況 子宮動脈栓塞術治療組中，12例患者發熱，平均(38.3±1．3)℃，38例患者出現不同程度的臀部及雙下肢、腰腹部疼痛，未發生其他嚴重不良反應，經過對癥治療3～5 d后上述癥狀均得到緩解。藥物治療組患者中，行清宮術時2例發生大出血，出血量(1900.2±303.4) mL，子宮切除后未在繼續出血。

2.3子宮動脈栓塞術治療組治療前后性激素水平的變化 子宮動脈栓塞術治療組患者手術前血清促卵泡激素、黃體生成素、雌二醇及孕酮水平與治療后比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 子宮動脈栓塞術治療組治療前后性激素變化

3 討 論

CSP是剖宮產遠期潛在的嚴重并發癥，可引起胎盤植入、子宮大出血、子宮破裂等嚴重不良預后。近年來，隨著超聲影像技術的發展，CSP的早期診斷率有了明顯的提高，為其早期治療帶來了希望。目前治療CSP的常用方法包括：藥物、腹腔鏡、病灶切除術等，這些治療措施均存在一定的局限性，單純藥物治療適用于無腹痛、妊囊較小且無子宮破裂的患者， 但對于一般患者來說療效欠佳，且β-HCG下降至正常水平的時間較長，導致住院時間也延長，且清宮過程中仍有較大可能發生大出血[3]；腹腔鏡和宮腔鏡治療CSP雖然具有創傷較小，恢復較快等優點，但是對術中大出血的治療存在困難[4-5]；手術病灶切除術對患者身體造成的傷害較大，且部分患者需要行子宮切除術，從而給患者的身心健康帶來嚴重的影響。

本試驗研究結果顯示，子宮動脈栓塞術后行清宮術治療CSP相對于單純藥物組行清宮術在術中出血量、術后β-HCG降至正常時間、子宮形態恢復正常時間及住院時間方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。子宮動脈栓塞可減少子宮雙側動脈血供，引起CSP病灶暫時缺血缺氧，最終導致壞死，從而減少清宮術的出血量，減少對身體的創傷。有報道采用明膠海綿進行栓塞，明膠海綿可在7 d內被機體自動吸收[6]，因而不會對子宮造成嚴重而持續的損害，從而減少術后患者身體功能恢復時間。本研究發現，動脈栓塞術后患者易出現發熱及雙下肢、臀部和腰腹部不同程度的疼痛，疼痛可能與雙側子宮動脈栓塞所導致病灶壞死組織發生炎癥及凝血障礙有關。發熱和疼痛經對癥治療后，大部分可在72 h內消失或者緩解。子宮動脈栓塞術后行清宮術治療未出現大出血等嚴重不良反應。有研究認為，動脈栓塞術后會出現卵巢功能減退[7]，但是本研究顯示術前及術后1個月患者的性激素水平比較無統計學意義(P>0.05)，說明子宮動脈栓塞后對卵巢功能無顯著影響，且以往的研究顯示，即使出現性激素水平的變化也并不一定代表卵巢功能已經減退或衰竭[8]，這從另一個角度證明了動脈栓塞術的安全性。

綜上所述，本研究認為子宮動脈栓塞術后行清宮術是一種治療CSP的有效方法，其能顯著減少術中出血量，降低術后血β-HCG水平，縮短子宮形態恢復正常的時間及住院時間，且創傷較小，并發癥輕微，不影響患者生理功能，值得臨床廣泛推廣應用。

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