急診手術與擇期手術治療腰椎創傷致馬尾綜合征療效的比較

李 皓

(武漢市武昌醫院骨外科，武漢430063)

馬尾綜合征(cauda equina syndrome,CES)是一種臨床發病率較低的疾病，根據患者既往外傷史、體格檢查、CT、磁共振成像以及脊髓組織造影等予以確診，如果臨床診斷延遲或出現漏診、誤診現象，可導致患者神經功能出現不可逆性損害[1]。腰椎外傷可使腰神經根受到明顯壓迫而產生CES，當神經受到嚴重擠壓后，可出現不同程度的炎性反應，鞘膜內炎性因子表達水平上調，使得毛細血管通透性上升，導致神經內膜出現嚴重水腫而損害神經系統的生理學功能[2]。目前對于CES患者是否應早期實施手術治療仍存在不同意見。本研究擬比較急診手術與擇期手術治療腰椎創傷致CES的療效，以判斷手術治療的最佳時機。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2005年2月至2012年2月來武漢市武昌醫院就診的腰椎創傷致CES患者64例，患者的臨床癥狀、體征及影像學檢查(正側位X線片，CT、磁共振成像以及造影檢查)均符合CES的診斷。患者按手術時期選擇不同分為兩組，其中急診手術組32例，男24例、女8例，年齡34～44(38.8±4.6)歲，腰椎創傷時間2～48 h；擇期手術組32例，男26例、女6例，年齡32～43(37.6±5.2)歲，腰椎創傷時間>48 h。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，患者均知情同意參加本研究，且已簽署知情同意書。

1.2治療方法 腰椎爆裂性骨折或脫位者采取腰椎后路半/全椎板切除術治療，受到嚴重壓迫的馬尾神經和(或)神經根徹底減壓。在撐開椎體并復位椎體時應在硬膜前方部位復位突向椎管內的骨組織碎片，使得椎管壁盡量變得平整，待椎體完全復位，并給予充分減壓處理后，使用椎弓根釘棒系統進行內固定處理，將碎骨組織塊作橫突間的植骨融合術治療。

后柱保持完整狀態的腰椎骨折脫位者可選擇后路手術，也可選擇經腹膜后入路行椎體次全切除術予以減壓、前柱組織結構重建內固定法處理。腰椎間盤創傷性脫出但未發生骨折脫位現象者，采用腰椎后路半椎板切除術或椎板間開窗，椎間盤髓核組織摘除術治療，必要時可采用椎弓根釘棒系統予以內固定術處理。手術結束后使用生理鹽水溶液沖洗手術創口，并置入引流管，1 d后將其拔除，術后患者需臥床休息。

1.3療效評定 兩組患者的術后隨訪時間為12個月，腰椎脊髓神經損傷程度根據以下標準評估[3-4]：美國脊柱損傷協會神經功能分級，Oswestry功能障礙指數(Oswestry Dability Index,ODI)，疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale/Score,VAS)，尿失禁調查問卷簡表(international conference on information quality,ICIQ)。改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29分-治療前評分)]×100%。改善率>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效。

2 結 果

2.1兩組腰椎創傷致CES患者治療后神經功能的改善情況 急診手術組患者術后2周及12個月后神經功能的顯效率顯著高于擇期手術組(P<0.05)，且兩組患者術后12個月神經功能的顯效率顯著高于術后2周(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腰椎創傷致CES患者神經功能改善情況的比較 [例(%)]

2.2兩組腰椎創傷致CES患者術后12個月時ODI、VAS及ICIQ評分的比較 急診手術組患者術后12個月時，ODI及ICIQ評分較擇期手術組明顯降低(P<0.05)，而兩組患者VAS比較無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組腰椎創傷致CES患者術后12個月時ODI、VAS和ICIQ評分的比較 (分)

3 討 論

CES是各種原因導致的馬尾神經受到嚴重壓迫而引起下腰疼痛不適、坐骨神經痛、下肢運動無力、鞍區神經感覺明顯消失以及大小便生理功能嚴重障礙等的復雜綜合征。目前，對于是否應采用急診手術治療CES仍存在較大爭議[5-6]。

研究發現，當神經組織表面壓力>50 mm Hg，且持續作用2 min即可形成異常水腫現象，進而抑制軸突運輸狀態，導致神經營養功能出現明顯障礙[7]。近來，越來越多的研究人員認為CES必須采用急診手術進行治療[2,5]，以解除馬尾神經受壓狀態，為神經組織的盡快恢復創造有利條件。國外研究認為，手術治療CES的臨床療效與解除馬尾神經壓迫的持續時間密切相關，且急性發病24 h內采取手術治療的效果最為理想[8]。此外，患者預后情況與馬尾神經組織的損傷程度及病程密切相關[9]。

本研究結果顯示，急診手術組患者術后2周及術后12個月神經功能顯效率均顯著高于擇期手術組(P<0.05)，術后12個月時ODI和ICIQ評分較擇期手術組顯著降低(P<0.05)，而VAS評分比較無統計學意義(P>0.05)。上述結果提示，雖然兩組患者的疼痛程度相似，但急診手術組可充分減壓并解除馬尾神經的壓迫癥狀，進而促進神經生理功能的恢復，最終縮短患者的康復時間。馬尾神經受到嚴重壓迫后，隨著損傷時間的逐漸延長，缺血、缺氧狀態明顯加重，故盡快解除馬尾神經的壓迫狀態顯得極為關鍵，手術過程動作需輕柔，避免馬尾神經損害程度的進一步加重[10]。

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