急性膝關節脫位合并多發韌帶損傷早期評估進展

江 武(綜述)，姚建華(審校)

(北京軍區總醫院骨科，北京 100700)

急性膝關節脫位合并多發韌帶損傷是一種少見而又嚴重的損傷，可以導致下肢嚴重功能障礙，因此快速準確的評估對于良好的預后至關重要。最近有關文獻報道，骨科創傷患者中0.2%為膝關節脫位合并多韌帶損傷，膝關節脫位合并多韌帶損傷每年的發生率為1/10萬～3/10萬[1]。由于膝關節脫位(knee dislocation，KD)后可以發生自發性復位或者在評估前就被救護人員行手法復位，很多情況下在膝關節X線片上很難發現其脫位，因此高度的警惕和全面的檢查是早期發現急性膝關節脫位合并多發韌帶損傷的基本保障。

1 定義與發生機制

膝關節在功能上包括髕股關節和脛股關節，而KD描述的是脛股關節完整性的中斷。KD通常合并多發韌帶損傷，包括前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)、內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)、外側副韌帶(lateral collateral ligament,LCL)或后外側角(posterolateral complex，PLC)中至少2條韌帶結構損傷，最常見為ACL加PCL及其他結構損傷，也有報道多韌帶損傷而PCL未損傷的現象[2]。

KD有多種機制，50%為交通事故等所致高能量脫位(如汽車、摩托車的撞擊)，約33.3%為運動損傷等所致低能量脫位，約10%為跌倒等所致的超低速脫位(一些研究報道顯示超低速脫位與病態肥胖有關)[3]。另有研究表明，肥胖患者在超低速下發生KD的概率在不斷增高，并且伴有較高的神經血管損傷發生率[4-5]。

2 分 類

1963年由Kennedy[6]根據脛骨相對于股骨脫位的方向對KD進行分型，可以分為前脫位、后脫位、內翻及外翻導致的側方脫位和旋轉脫位。膝關節過伸所致前脫位最為常見，發生率約為40%，其次為后脫位，發生率約為33%，大多數脫位在進行評估時已經復位，因此這個分型系統的作用受到質疑[7]。

Schenck[8]根據KD時交叉韌帶和側副韌帶損傷進行分型，后由Stannard等[9]、Wascher等[10]、和Yu等[11]進一步改良，包括了KD-Ⅴ表示一個KD伴有關節旁骨折和增加了脫位伴發血管神經損傷情況(表1)。對于KD，這個分型系統是目前最普遍和實用的分類系統。

表1 KD分型系統

對于每一種分型，另加C表示有血管損傷；另加N表示有神經神經損傷;KD：膝關節脫位；ACL：前交叉韌帶；PCL：后交叉韌帶；LCL：外側副韌帶；MCL:內側副韌帶；PLC:后外側角(LCL、腘肌腱和腘腓韌帶)

3 早期評估

膝關節脫位合并多發韌帶損傷是復雜嚴重的損傷，需要堅持高級創傷生命支持原則和多科室的協助評估處理危及生命的損傷，需要高度警惕、仔細詢問病史、詳細體格檢查和影像學研究進一步確定損傷的程度。詳細的病史包括患者損傷時自感膝關節發生的變化、創傷的類型和時間、發生的機制，注意詢問患者是否有神經根性疼痛以及足背側麻痹，以防止忽略膝關節半脫位及曾經脫位。

如果患者是高能量事故導致的，首先進行胸部、頸椎和骨盆的X線檢查，這有助于普外科和骨科評估患者危及生命的傷害，立即進行完整的體格檢查包括四肢的脈搏、是否有明顯的骨折或脫位等。

早期評估時超過50%脫位的膝關節已發生自發性復位或送到醫院前已被復位，若KD沒有復位，應該立即給予緊急手法復位，復位后進行神經血管的初步評估，并用支具將下肢固定在膝關節屈曲20°的位置，防止造成進一步傷害[7]。少數KD形成凹窩征,手法難以復位，需要緊急送外科手術處理，若在關節鏡下行探查清理術后仍無法復位，需要轉膝關節切開復位[12]。

評估已經復位的膝關節時，可能僅存在疼痛、腫脹、積液和少量皮膚瘀斑，在這種情況下必須進行更為詳細的體格檢查和影像學評估，否則很容易忽略KD。此外要格外注重神經血管損傷、骨筋膜室綜合征和開放性傷口。開放性KD較少見，文獻報道占全部KD患者的5%～17%，血管、神經更容易發生損傷，通常需要緊急手術處理[13]。

3.1血管評估 持續的血管評估對于KD至關重要，忽視血管的損傷將導致災難性后果。由于腘動脈位置很深，與股骨腘面及膝關節囊后部緊貼，當發生KD時很容易損傷腘動脈，文獻報道動脈損傷的發生率為7.5%～14%[14]。血管損傷后需要快速進行手術探查和血運重建，但術后仍有10%的KD患者需要截肢[15]。動脈損傷后6～8 h為血運重建的關鍵時期，而8 h后接受血運重建術截肢率高達86%[16]。

評估血管損傷目前最為普遍接受的是Nicandri等[17]提出的診療規范(圖1)。KD患者首先應評估血管損傷顯著的體征，如皮溫降低、無脈、皮膚蒼白、活動性出血和搏動性血腫。如果有這些跡象，應立即請血管外科會診準備在手術室行動脈造影；如果下肢沒有顯著的血管損傷體征，應將足背動脈的脈搏與對側健肢進行比較。然而單獨的體格檢查不能夠確定肢體血管損傷，因為遠端脈搏可以通過側支循環維持，許多文獻都曾報道嚴重的血管損傷的患者最初脈搏是正常的[14]。

測量踝肱指數(ankle brachial index，ABI)被認為是評估血管損傷的可靠檢查。ABI為患者受傷的下肢踝關節多普勒動脈收縮壓與同側上肢肱動脈多普勒動脈收縮壓之比，ABI<0.90有95%的靈敏度和97%的特異度鑒別動脈的損傷[12]。但是,ABI無法辨別動脈內膜損傷和假性動脈瘤，所以即使患者遠端脈搏正常、ABI≥0.90，仍需入院后24～48 h內每4～6小時測量記錄ABI的值并進行體格檢查，防止形成血栓或其他嚴重的肢體損害。遠端脈搏不正常或ABI<0.90時應立即進行血管造影評估重要血管損傷[9]。

傳統血管造影曾經被認為是KD伴隨血管損傷評估的金標準。它對診斷動脈血管壁內膜損傷十分重要，對這些損傷的血管壁內膜行手術探查和切除以防止血栓形成。然而，目前認為這些撕裂的內膜瓣很少進展為顯著的動脈閉塞[18]。傳統血管造影是一個相對昂貴、侵入性操作，據估計總體并發癥發生率為1.7%，包括血栓形成、出血、造影劑反應、腎衰竭等[19]。

CT血管造影正在逐漸代替傳統的血管造影，CT血管造影輻射劑量不超過傳統血管造影的25%，許多研究表明，CT血管造影敏感性和特異性均為100%[12,20]。另外磁共振成像血管造影應用于診斷伴隨有韌帶損傷的無癥狀性血管病變逐漸增多[21]。

動脈多普勒超聲相對于血管造影是一種非侵入性、經濟的檢查方法，有報道稱其辨別動脈損傷的靈敏度為100%、特異度為97%，然而該檢查高度依賴于操作人員，在急診的情況下實用性不大[12]。Nicandri等[17]報道，動脈多普勒超聲對需要手術重建韌帶的患者進行血管檢查比使用選擇性血管造影的靈敏度更高，可以降低動脈閉塞的風險。

ABI：踝肱指數

3.2神經的評估 KD時最常累及腓總神經，少數情況也可出現脛神經損傷。文獻報道KD中腓總神經損傷發生率在14%～25%，但開放性脫位、旋轉脫位和伴隨PLC損傷時更為常見[22]。腓總神經起自腘窩上角，沿股二頭肌腱內側緣行向外下，越腓腸肌外側頭表面，行至腓骨頭下方，繞腓骨頸，在此分為腓淺和腓深神經。腓總神經在腓骨頸處緊貼骨膜長達6 cm，此處僅有皮下組織和皮膚覆蓋，因此膝關節脫位很容易伴隨腓總神經損傷[23]。Cush等[24]報道，KD伴PCL和PLC損傷時，腓總神經損傷發生率高達50%。

KD的神經功能評估從檢查患者感覺和運動功能開始。腓總神經運動麻痹會引起踝關節背屈、足外翻、伸趾功能障礙，導致足下垂[24]。骨筋膜室綜合征也可引起受傷肢體感覺混亂，要注意鑒別[19]。另外，當受傷下肢血管缺血例如腘動脈損傷，也可能會導致受傷肢體感覺減退。最后必須考慮神經鞘血腫這種罕見情況，特別是對于延遲出現神經麻痹的患者[24]。神經鞘血腫由神經牽拉損傷導致的神經滋養血管或神經的營養血管破裂發展而來，由于血液不斷流入神經鞘導致血腫不斷發展，手術減壓可立即減輕癥狀[19]。

3.3韌帶的評估 早期的韌帶檢查在早期評估中同樣重要。由于疼痛、腫脹和可能潛在的骨折，應避免連續的檢查，但是應至少進行一次全面的韌帶檢查。韌帶檢查包括患側和健側，以進行對比。準確完整的韌帶檢查需要在膝關節疼痛和腫脹緩解后進行，可與之前的影像學結果進行比較研究。值得注意的是檢查結果可能隨著時間推移和傷口愈合而發生變化，在手術室麻醉下進行檢查對手術決策十分重要。

膝關節X線檢查對于識別膝關節多發韌帶損傷、關節內骨折和關節囊撕脫十分重要，正側位片為影像評估膝關節多發韌帶損傷的一個起點,下肢全長像可評估內翻或外翻畸形[7]。X線檢查結果粗略看可能正常，特別是在膝關節自發性復位的情況下，應該仔細審查任何韌帶損傷的證據，例如輕微的半脫位和撕脫性骨折，如Segond骨折、反Segond骨折、腓骨頭和脛骨結節撕脫傷。Segond骨折是一種脛骨平臺外側撕脫骨折伴常伴有ACL斷裂，而反Segond骨折是一種脛骨平臺內側撕脫骨折伴有PCL和內側半月板損傷，腓骨小頭撕脫性骨折可能伴隨LCL/PLC損傷。X線片顯示脛骨平臺骨折或股骨遠端關節內骨折時必須對神經血管損傷保持高度的警惕。

先進的影像學技術如CT掃描和磁共振成像，在膝關節多發韌帶損傷評估診斷中起決定性作用。脛骨平臺或者股骨遠端關節內骨折，CT掃描可以幫助制定手術治療計劃。磁共振成像不僅能提供有關膝關節韌帶的重要信息，而且還可以評估軟組織、半月板和關節軟骨損傷，結合體格檢查可以進一步明確診斷[25-26]。但是，這些檢查方法在急診情況下很難實施。為避免金屬制品造成圖像模糊，磁共振成像檢查最好是在關節旁骨折采取金屬內固定前進行，當采用外固定時，應盡量采用磁共振成像兼容的外固定裝置。關節鏡檢查是韌帶檢查的金標準，但在關節囊破裂時需要慎重[27]。

明確的體格檢查包括特殊試驗評估ACL、PCL、MCL、LCL及PLC。Lachman試驗被認為是檢測ACL最敏感和最特異的檢查[28]。前抽屜試驗和軸移試驗也可用于評估ACL，但由于軸移試驗的復雜的生物力學將隨著PLC、髂脛束、半月板和內側副韌帶的損傷而改變，因此在膝關節脫位合并多發韌帶損傷中軸移實驗可能不可靠[12,28]。

評估PCL損傷包括后抽屜試驗、脛骨后沉試驗和股四頭肌主動收縮試驗。后抽屜試驗是評估PCL損傷最為準確的試驗[29]。臨床上經常把PCL和LCL結合在一起評估，可以通過脛骨外旋試驗、外旋反屈征、后外抽屜試驗和反軸移試驗檢查。未能正確認識和治療損傷的PLC可以導致單獨的韌帶重建失敗。

應力性X線片可以在膝關節脫位合并多發韌帶損傷的診斷中發揮重要作用，特別是評估LCL、PLC和PCL。LaPrade等[30]報道的生物力學研究中，將未受傷的尸體肢體膝關節屈曲20°，應用內翻應力使關節間隙增加了9.7 mm。切斷LCL時間隙增加了2.7 mm，切PLC時關節間隙增加了4 mm[19]。應力成像技術也可以給PCL撕裂提供可靠的診斷依據[31]。MCL和LCL損傷經典的評估是在膝關節屈曲0°、20°、30°時分別施加外翻和內翻應力的內外翻應力試驗。

4 結 語

急性膝關節脫位合并多發韌帶損傷是一種嚴重的損傷，發生的情況多種多樣，需要快速準確的早期評估。始終保持高度警惕和多學科協作，進行全面系統的體格檢查和影像學研究，可以為診療計劃提供正確的指導和獲得良好的預后。

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